Litiumets historia ‒ Psykiatri-miraklet mot bipolär sjukdom och mani som upptäcktes i Sverige

Litiumets historia är verkligen fascinerande. I den här genomgången får du följa historien om litium hela vägen från att de första litiumatomerna uppstod till idag, när det används inom psykiatrin såväl som i Tesla-bilar och iPhones. 

Den senaste tiden har jag arbetat med en podd-dokumentär om litiumet historia, med fokus på psykiatri och framför allt bipolär sjukdom, men även generellt om litiumets upptäckt och så vidare. Jag har intervjuat några av världens främsta experter, bland annat prisbelönte professorn Mikael Landén. Manuset är dessutom faktagranskat av överläkare Lars Johnson som arbetar på Sankt Görans affektiva mottagning. Om du vill lyssna på dokumentären finns den helt gratis till exempel här:

Annars kan du läsa hela historien här nedanför. Länkar till de olika epokerna om du vill hoppa:

Den okända perioden (fr. universums födelse‒1817)
Den mytologiska perioden (1818‒1948)
Den medicinska perioden (1948‒idag)

 

Den okända perioden (fr. universums födelse‒1817)

 

Introduktion till litium

Den moderna psykiatrin har inte direkt präglats av en massa mirakulösa upptäckter. Det har snarare handlat om hårt och många gånger otacksamt arbete, där patienter och vårdpersonal har fått kämpa med små resurser. Ofta har ansträngningarna dessutom inte lett någonstans, eller till och med haft negativa ‒ och i värsta fall dödliga ‒ effekter på patienterna.

Av de ändå relativt få framgångsrika nya behandlingarna som kommit, har i princip alla haft stora nackdelar. Medicinerna till exempel, har ju nästan alltid haft svåra biverkningar, eller också har de haft för dålig effekt. Psykoterapierna är ju istället ofta ganska dyra, eller beroende av en skicklig terapeut för att de ska fungera, vilket i sin tur gör det svårt att skala upp behandlingen och ge den till fler patienter.

Men det finns en behandling som har räddat hundratusentals liv och besparat människor ett nästan oändligt lidande ‒ litium. Ett läkemedel som inte är ett läkemedel, en storsäljare som aldrig haft ett patent, faktiskt det äldsta ämnet som överhuvudtaget existerat i vårt universum. Ett grundämne som ingen kände till för bara drygt tvåhundra år sedan, som utvanns ur en tidigare oupptäckt mineral på en ö i skärgården här utanför Stockholm, och som hittades där av en brasiliansk upptäcktsresande som står staty på Manhattan.

Det finns en behandling som har räddat hundratusentals liv och besparat människor ett nästan oändligt lidande ‒ litium

The Big Bang och José Bonifácio

För att berätta historien om litium måste vi faktiskt gå tillbaka i tiden så mycket som 10-15 miljarder år. Direkt efter the Big Bang uppstod nämligen endast tre olika ämnen, som sen var det enda som fanns i universum under hundratals miljoner år, innan de första stjärnorna föddes. De här tre ämnena var väte, helium och en smula litium.

Litium var länge ett helt okänt ämne, efter stjärnornas födelse skulle det faktiskt dröja ända till år 1800 innan nästa historiska nedslag kring litium inträffar. Den brasilianske geologen José Bonifácio befinner sig då på Utö i Stockholms skärgård. Som 20-åring har han flyttat från Brasiliens till Portugal för att plugga, och han får sedermera uppdraget av den portugisiska regeringen att tillsammans med två andra vetenskapsmän åka på en upptäcktsresa genom Europa. Resan bli drygt tio år lång och Bonifácio upptäcker hela tolv nya mineraler, vilket gör honom till en av Europas mest kända vetenskapsmän.

En av hans sista resor under Europarutten går till just Utö, som är en av de största öarna i Stockholms södra skärgård med en landyta ungefär lika stor som Stockholms innerstad. På Utö fanns vid det här laget en gammal järnmalmsgruva, och i den gruvan hittar José Bonifácio den då hittills okända mineralen petalit, som sedan ska bli avgörande för upptäckten av litiumet.

August Arfwedson upptäcker litium

Sjutton år senare, år 1817, får nämligen en ung svensk kemist tag på en bit petalit från Utö. Kemisten heter August Arfwedson och hans läromästare är den berömde professorn Jacob Berzelius, som kallats den svenska kemins fader.

Johan August Arfwedson upptäckte litium

Vid det här laget hade den moderna kemin utvecklats snabbt under några decennier, och redan fanns femtio olika grundämnen beskrivna. Arfwedson undersökte petaliten i Berzelius laboratorium för att försöka bestämma vilka grundämnen den består av. Men när han summerade resultaten av sina uträkningar, blev petalitens beståndsdelars sammanlagda vikt alldeles för liten.

“Förlust: 0,080” skrev han i sina anteckningar, och det kanske inte låter så farligt, men 80 milligram är en stor förlust i såna sammanhang. Arfwedson konstaterade därför att ett okänt ämne måste ha försvunnit någonstans i processen, och han beslutade sig givetvis för att hitta det. Han fick till slut fram ett salt som innehöll det okända ämnet. Nu visste han att saltets ena komponent var sulfat, men vilken var den andra? Han undersökte saltet och förstod snart att det han hittat var ett helt okänt ämne. Han skrev:

“Jag företog nu en nogare undersökning af det omnämnde svafvelsyrade saltet, och fann snart att det till basis innehöll ett eget eldfast alkali af hittills okänd natur, för hvilket Herr Professor Berzelius föreslagit namnet Lithion.”

Berzelius fick alltså namnge Arfwedsons upptäckt, och valde namnet lithion, från grekiskans lithos som betyder sten. Det var alltså som en hint om att ämnet upptäckts i sten och inte i till exempel en växt eller i någon form av vätska. Lithion blev namnet på litiumsaltet, men sedan fick själva grundämnet namnet litium.

 

Den mytologiska perioden (1818‒1948)

 

Bunsen och Matthiessen framställer litium

Men faktum är att varken Arfwidson eller Berzelius skulle få chansen att undersöka litiumets egenskaper. Det dröjde nämligen nästan ytterligare fyrtio år innan någon lyckades framställa så mycket rent litium att det gick att studera. 1855 lyckades den tyske kemisten Robert Bunsen och den brittiske kemisten Augustus Matthiessen hitta en metod för att göra detta. Vid det laget var både Arfwidson och Berzelius döda och begravda sedan många år.

Sedan man lärt sig att ta fram större mängder litium, har ämnet fått massvis av olika användningsområden. Det kanske mest kända exemplet är litiumjonbatterier som finns i majoriteten av telefoner, surfplattor och bärbara datorer i världen ‒ men även elcyklar och elbilar, som exempelvis Tesla. Den globala marknaden för litiumjonbatterier är enligt analysfirman Lux idag beräknad till 40 miljarder dollar.

Den globala marknaden för litiumjonbatterier är enligt analysfirman Lux idag beräknad till 40 miljarder dollar

Litium som universalmedicin

Under 1800-talets andra hälft, fick litiumet ett rykte som någon slags hälsobringare. I ett reportage i tidskriften Forskning och framsteg berättar Lars Oreland, professor emeritus i farmakologi vid Uppsala universitet, att litium blev allt mer populärt i Europa, som medel mot en rad sjukdomar som man trodde var urinsyrarelaterade ‒ till exempel gikt, reumatism, mani och depression.

Med tiden fick ämnet mer och mer karaktären av universalläkemedel. Vid den här tiden var till exempel hälsobrunnar oerhört populära, och ryktesspridningen om att litium var bra för hälsan gjorde att kurorter började lyfta fram sitt litiumhaltiga vatten i marknadsföringen.

Problemet var bara att litiumhalterna ofta var försvinnande små, alldeles för små för att de skulle kunna ha haft en verklig terapeutisk effekt. En känd brunn i USA heter till exempel Buffalo Lithia Water, men enligt Lars Oreland hade man behövt dricka 8000 liter vatten om dagen ur den brunnen för att komma upp i terapeutiska nivåer av litium.

Under den här perioden började också enstaka läkare att testa litium på psykiatripatienter i liten skala. 1870 rekommenderade neurologen Silas Weir Mitchell så kallat litiumbromid mot epileptiska anfall, men också mot generell nervositet, som det kallades då. Året efter det, 1871, blev professor William Hammond på Bellevue Hospital Medical College i New York den första läkaren som förskrev litium mot mani. Han skriver bland annat så här:

“På senare tid har jag använt litiumbromiden i fall av akut mani, och har mer anledning att vara nöjd med det, än med något annat läkemedel för att minska blodmängden i hjärnkärlen och för att lugna all nervös spänning som kan vara närvarande hos patienten.”

William Hammond var den förste som förskrev litium mot mani

Men mer än enstaka försök som rann ut i sanden var det inte frågan om. Redan i slutet av 1800-talet började litiumets positiva egenskaper dessutom att ifrågasättas i vetenskapliga studier.

Men myten bland allmänheten däremot, var så stark hos att den levde kvar ändå. Ett av de tydligaste exemplen på litiummyten var läsken Seven-Up som lanserades under hösten 1929 i USA, då under namnet Bib-Label Lithiated Lemon-Lime Soda. Man anspelade alltså på litiuminnehållet i namnet, men redan på den här tiden fanns det över 600 citron-limedrycker på marknaden och namnet var inte direkt catchy. Man döpte därför om läsken först till 7Up lithiathed lemon soda, och sen 1936 till bara 7Up som den heter även idag.

7up innehöll länge litium

Själva litiumet fanns dock kvar i 7Up till 1948, då den hade hunnit bli världens tredje mest sålda läsk, alla kategorier.

Den medicinska perioden (1948‒idag)

 

John Cades marsvinsexperiment

Vid det laget hade andra världskriget tagit slut, och ungefär 60 miljoner människor hade dött. John Frederick Joseph Cade var en av de australiska soldaterna som deltog i andra världskriget, och även om Australien spelade en rätt liten roll i kriget, så hade nästan 40 000 australiska soldater dött. Själv blev Cade stationerad i Singapore, men när Japan invaderade Singapore blev han tillfångatagen och satt i ett japanskt fångläger.

John Cade var inspärrad på Changi Prison mellan februari 1942 och september 1945, men nu när kriget var slut fick han äntligen återvända till Australien. Under tiden i fånglägret hade Cade funderat mycket på varför hans medfångar ofta blev psykiskt sjuka, och nu när han återigen var fri skapade han ett litet labb på sjukhuset utanför Melbourne där han arbetade som psykiatrer, och började så småningom experimentera.

John Cade litium

Ett av experimenten bestod i att Cade tog urin från dels psykiskt sjuka patienter och dels friska personer, och injicerade det här urinet i marsvin. Alla marsvin dog, men de som injicerats med urin från maniska patienter dog snabbare, vilket Cade tyckte var väldigt intressant.

Han ville fortsätta undersöka urinets giftiga effekter, och blandade därför ihop ett eget urinsyrasalt som innehöll litium. Anledningen till att han tillsatte litium var helt och hållet praktiskt, han ville göra saltet mer lättlösligt, men av någon anledning blev marsvinen som injicerats med litium lugna och slöa, vilket Cade tyckte var intressant. I efterhand tror många forskare att det i själva verket handlade om en tillfällig litiumförgiftning, alltså att marsvinen inte blev lugna utan snarare utslagna och därför paralyserade.

Men oavsett om det var litiumförgiftning eller inte så var det alternativet ingenting som Cade övervägde, vilket kanske var tur. Nu kände han istället att han var någonting på spåren och gick därför vidare med experimenten. Han bestämde sig för att testa litium på människor, särskilt på maniska patienter med tanke på den lugnande effekten.

Först ville han dock utesluta att det skulle vara farligt för patienterna. På den här tiden fanns inga etiska regler och prövningar inom den medicinska forskningen, det enda som satte gränserna var egentligen Cades eget samvete. Men Cade var en ärlig och samvetsgrann vetenskapsman. Han tog därför själv en rejäl dos litium, och överlevde. Efter det kunde han gå vidare med sina experiment på psykiatripatienterna på sjukhuset i Melbourne.

Cades klassiska litiumstudie

Förutom enstaka läkare som testat sig fram, fanns ingenting som tydde på att just litium skulle fungera på psykiatripatienter innan John Cade 1949 publicerade sin studie med titeln “Lithium salts in the treatment of psychotic excitement”.

I den skriver Cade att det är svårt att få ett tillräckligt stort urval av maniska patienter, det vill säga de som har bipolär sjukdom, eftersom tillståndet är ovanligt även på en psykiatrisk mottagning. Ungefär en dryg procent av befolkningen drabbas av bipolär sjukdom, och de flesta har inte klockrena symtom som är lätta att sätta diagnos på. Cade skriver också att det är viktigt att undersöka effekten noggrannare än normalt när det gäller en episodisk sjukdom, eftersom manierna ju kan klinga av även utan behandling.

Till slut lyckas han ändå få ihop tio maniska patienter, alla män, i åldrarna 40 till 63. I studien ingår även tre patienter med kroniska depressioner och sex patienter med schizofreni för att se om litiumet har effekt även på dem.

Cade beskriver sen de tio maniska patienternas case och hur deras mående förändras av litiumet. Beskrivningarna visar hur de sjuka plötsligt blir till synes friska och kan lämna sjukhuset.

Det första caset, till exempel (min översättning):

“Initialerna W.B., en femtioårig man, som hade varit i ett kroniskt maniskt tillstånd i fem år ‒ rastlös, smutsig, destruktiv, illamående och störande ‒ hade länge ansetts vara den mest besvärliga patienten på avdelningen. Hans behandlingssvar var mycket tillfredsställande. Från behandlingsstarten den 29 mars 1948, med litiumcitrat, lugnade han ner sig ordentligt, och tre veckor senare åtnjöt han dom för honom ovanliga omgivningarna på konvalescensavdelningen. Eftersom han varit sjuk så länge och begränsad till en ”sluten avdelning”, fann han de normala omgivningarna, och rörelsefriheten där, märkliga till en början. Han förblev sedan helt bra och lämnade sjukhuset på obestämd tid med instruktioner om att ta en dos litiumkarbonat, fem grains åt gången, två gånger om dagen. Han var snart tillbaka på sitt gamla jobb.”

Även case nummer två är också en solskenshistoria med en något yngre man. Han återvänder också hem och börjar arbeta kort efter att han börjat ta litium:

“Initialerna E.A., en fyrtiosexårig man, hade varit i ett kroniskt maniskt tillstånd i fem år. Han började ta litiumcitrat, 20 grains tre gånger om dagen, den 5 maj 1948. Efter en tvåveckorsperiod hade han lugnat sig, och överfördes till konvalescensavdelningen i en vecka, och en månad senare, när han fortsatt må bra, tilläts han att gå på försöksutskrivning på obestämd tid med en dos på 10 grains litiumcitrat tre gånger om dagen. Detta reducerades efter en månad till 10 grains två gånger om dagen, och två månader senare till 10 grains en gång om dagen. Vid uppföljningsbesök den 13 februari 1949 mådde han bra och hade varit i full sysselsättning i tre månader.”

Den yngsta patienten i studien är case nummer tre. Han är fyrtio år gammal men har inte samma kroniska problem som de tidigare två. Även han svarar dock bra på behandlingen:

“Initialerna P.B., en fyrtio år gammal man, led av en andra mani-attack som redan hade varat i fem månader och som inte visade några tecken på tillbakagång. Han började ta litiumcitrat, 20 grains tre gånger om dagen den 5 april 1948, och efter en vecka var han tillräckligt lugn för att flyttas till konvalescensavdelningen. Han blev fortsatt bättre under de kommande veckorna, och fortsatte sedan att må bra. Den 31 januari 1949 kom han in för uppföljning. Han hade fortsatt må bra och varit i full sysselsättning i över tre månader. Han hade varit på en underhållsdos av fem grains litiumkarbonat två gånger dagligen. Han råddes att fortsätta med fem grains en gång om dagen.”

Effekterna av litiumbehandlingen var verkligen förbluffande. Aldrig tidigare i den moderna psykiatrins historia hade någon sett så svårt psykiskt sjuka människor bli till synes helt friska av en behandling, och återvända till ett normalt liv. En efter en lämnar patienterna sjukhuset med sina ordinerade doser av litium som enda behandling.

Men allting var inte frid och fröjd. Till att börja med kunde inte alla patienter i försöket ta litium. Case nummer fyra till exempel, med intialerna T.F., en sextiotreårig man som haft kronisk mani i drygt två år, blev illamående och fick svåra magproblem av behandlingen. Mannen hade en lång historia av alkoholism och visade tecken på senilitet. Cade beskriver gamlingen på ett ganska kallhamrat sätt:

“Eftersom hans obehag kvarstod, och att han till och med då han inte längre var maniskt, fortfarande var en något försvagad och irriterad gammal man, tycktes det knappast värt att fortsätta, och behandlingen avbröts den 10 augusti 1948. Inom en tvåveckorsperiod hade han återgått till sitt tidigare maniska tillstånd.”

Förutom att Cade verkade anse att multisjuka, äldre människor kanske inte hade så stor nytta av litiumet, var litiumförgiftning fortfarande ett orosmoln som hängde över honom. Case nummer sex till exempel, med initialerna A.M., var en sextio år gammal man som beskrivs som en gravt manodepressiv alkoholist. Efter en vecka med litium lugnade han visserligen ned sig, men efter en tvåveckorsperiod avbröts behandlingen temporärt, då han visade symtom på litiumförgiftning ‒ han var kraftlös och skakig med sluddrande tal.

Bakslagen som sänkte Cades mirakel

Biverkningar var visserligen inte så överraskande och relativt sett var de verkligen överkomliga. Dessutom skulle det senare visa sig att Cades genombrott verkligen var helt avgörande för litiumets framtid inom psykiatrin. Men trots att Cade alltså hittat en livräddande behandling för en av de svåraste psykiska sjukdomarna som överhuvudtaget existerat, skulle litiumanvändningen inte komma att explodera när hans studie publicerades. Det verkar ha berott på framför allt tre saker:

Till att börja med publicerades studien i en alldeles för liten och okänd tidskrift ‒ The Medical Journal of Australia ‒ vilket var problematiskt, men kanske inte helt avgörande. Hade det bara handlat om publicitet, så behövde det inte betyda slutet för Cades teorier.

Men under efterkrigstiden i USA, inträffade någonting som skulle påverka amerikanernas syn på litium dramatiskt. Litiumsalter började nämligen under 40-talet att marknadsföras av amerikanska bolag som en ersättning till vanligt bordssalt. Hjärtsjuka som gick på en saltfri diet kunde därför krydda maten med de här produkterna som fanns att köpa i livsmedelsbutiker.

Det visade sig senare vara en dålig idé. I en amerikansk dagstidning från San Mateo i Californien, kan man den 19 februari 1949 läsa följande:

“Den federala regeringen och sjukvårdsmyndigheter varnade idag för att vissa saltsubstitut som innehåller en giftig kemikalie kan finnas på marknaden och i hemmen hos personer som står på specialdieter. American Medical Association säger att fyra dödsfall och eventuellt många fall av icke-dödlig förgiftning har rapporterats i nationen, som en effekt av användning av litiumklorid.”

Dålig bild på tidningen i San Mateo.

FDA, USA:s livsmedels- och läkemedelsmyndighet, förbjöd sedan litiumsalt totalt, och synen på litium som en allt-i-allo-medicin förändrades snabbt.

Som om det här inte vore nog så inträffade en personlig katastrof bland John Cades patienter, en händelse som fick honom att omvärdera litiumets effekter. Initialen W.B., case ett i Cades berömda studie, hette i själva verket William Brand, men kallades Bill.

Bill var något av en institution på sjukhuset. Innan han blivit intagen hade han varit hemlös. Han fick då utstå en massa både fysiska och mentala kränkningar, samtidigt som hans familj avvisade honom. Han hade varit psykotisk under episoder i trettio år, varav de senaste fem åren i en slags konstant mani. Bill blev därför intagen på sjukhuset utanför Melbourne, han var smutsig och drog ofta runt på sjukhusområdet och letade i soptunnor, medan han repeterade meningar och fraser som han mindes sedan första världskriget.

John Cade och Bill blev med tiden vänner och Bill var den förste som fick prova litium. John var glad och stolt att se Bill återvända hem efter ett halvt decennium på sjukhuset. Men redan ett halvår efter att han blivit utskriven slutade Bill ta medicinen och blev snart dålig och intagen igen. Inom bara ett par veckor med litium på sjukhuset blev han återigen bra, och i den sista anteckningen i Cades berömda studie, från 28 februari 1949, skriver Cade: “Bill är nu redo att återvända hem och börja arbeta igen”.

Men i oktober samma år, en månad efter att studien publicerats, börjar Bill klaga på kräkningar. En konflikt mellan John och Bill började gro, eftersom Bill ville sluta ta sin medicin igen för att bli av med de fysiska symtomen. Efter ett par månader gav John till slut upp sina försök att övertala Bill, och höll tummarna för att vännen skulle fortsätta vara psykiskt stabil även utan behandling. Men inom två veckor var manin så klart tillbaka med full kraft.

Den här gången verkade inte litiumet bita på Bill, och John visste inte vad han skulle göra. Han försöker rädda sin vän genom att höja litiumdosen gång på gång, men överdoserar till slut och William Brand dör.

Mogens Schou och det slutgiltiga genombrottet

Bill Brands död 1950 tog hårt på John Cade som började tvivla på litiumet, och hans engagemang rann därefter ut i sanden. Den mirakulösa upptäckten uppmärksammades inte, och riskerade att falla i glömska.

Men i Danmark fanns vid den här tiden en dansk psykiatriker som hette Mogens Schou. Schou var psykiatriker precis som sin far Hans Jacob, och bipolär sjukdom lär ha gått i deras egen familj. Bipolär sjukdom är ju en av de mest ärftliga psykiska sjukdomarna som finns, och drabbar alltså drygt en procent av befolkningen.

Mogens Schou gjorde att litium slog igenom på stor skala

Det är dessutom en av de farligaste psykiska sjukdomarna ‒ mellan 25 och 56 procent av de människor som lever med bipolär sjukdom försöker någon gång under livet att begå självmord. Mellan 6-20 procent dör förr eller senare i självmord, vilket är mångdubbelt så många som i resten av befolkningen.

Mellan 25 och 56 procent av de människor som lever med bipolär sjukdom försöker någon gång under livet att begå självmord

Mogens blev därför tidigt i sin karriär nästan besatt av tanken på att hitta ett botemedel till den här förödande sjukdomen, som hela tiden fanns så nära inpå honom. Han läste allt som gick att hitta i den medicinska litteraturen om manodepressivitet, eller bipolär sjukdom som det oftast kallas idag.

Cades bortglömda studie fick nytt liv när Schou läste den och plockade upp litiumspåret. 1954 publicerade Schou sin första egna litiumstudie, som fick ett enormt genomslag. Under sextiotalet genomförde sen både han själv och andra forskare världen över studier som bekräftade litiumets effekter. Det var dessutom inte bara de akuta manierna som kunde medicineras bort, litiumet skyddade även mot nya episoder. Manierna försvann inte helt, men dröjde längre och gjorde det möjligt för många patienter att leva ett helt vanligt liv som de inte kunnat drömma om innan.

Mogen Schous arbete ledde till att litium började användas som behandling mot bipolär sjukdom i stora delar av västvärlden. På sina ställen, i USA till exempel, godkändes dock inte behandlingen förrän långt senare. I USA dröjde det nästan tjugo år, vilket skapade en slags undergroundrörelse bland amerikanska läkare som gav sina patienter litium utan tillstånd från FDA, den amerikanska läkemedelsmyndighet.

Underskattat och underanvänt

Idag används litium fortfarande mot litium, och är egentligen oöverträffat i fråga om effekt. Trots det används det mycket mindre än många experter tycker vore rimligt, användningen har dessutom minskat i relativa tal (fler får diagnosen bipolär sjukdom och totalt sett har användningen ökat, men en mindre andel av patienterna får litium utskrivet).

Litium är inte heller oproblematiskt. Ett av bekymren med litiumet har varit doseringen, som alltid varit svår att hantera. Litium är ganska oberäkneligt och dessutom giftigt i för stora mängder. Innan man kunde mäta lituimhalterna i patientens blod var det i princip omöjligt att veta vilka doser man skulle rekommendera. Nuförtiden kan man relativt lätt hålla koll på doseringen, men eftersom litiumhalten påverkas av till exempel vatten- och saltbrist i kroppen är det viktigt med regelbundna kontroller och provtagningar.

Litiumet fungerar inte heller för alla. Studier brukar visa att ungefär hälften av patienterna får bra eller mycket bra hjälp av litium. Den andra halvan får en liten effekt, eller ingen effekt alls. Men många läkares kliniska erfarenheter är att det hjälper betydligt fler än det här studierna visar.

Den prisbelönte psykiatriprofessorn Mikael Landén är en av Europas främsta auktoriteter på bipolär sjukdom. Han menar att framför allt urvalet av patienter är avgörande för hur stor andel som svarar på litium. Ju skickligare läkaren eller forskaren är på att diagnosticera och välja ut patienter, ju bättre framstår effekten:

“Egentligen är det en hopplös fråga, man kan liksom älta den i flera timmar. Vi brukar lite slarvigt säga att en tredjedel blir fria från skov, en tredjedel blir tydligt förbättrade, och en tredjedel blir inte så hjälpta. Men det beror ju helt på vilka man har studerat, vilka man har inkluderat i undersökningen och så. Vi frågade ju i någon studie väldigt många om man tyckte att man har blivit bra eller inte. Meningen var då att vi skulle få två grupper, med de som tyckte att de inte blivit bra, och de som hade blivit bra. Men de allra flesta svarade att de har blivit bra. Det var långt över sjuttio procent när man frågade patienterna själva.“

Mikael Landén

Det finns så klart även biverkningar av litiumbehandling, men jämfört med andra läkemedel är de ganska små. En vanlig biverkning av litium är att man blir törstig och behöver kissa oftare. I vissa fall kan njurarna ta skada, men det är ovanligt.

Arvid Lagercrantz, journalist och före detta vd för Sveriges Radio (som för övrigt skrivit förord till min förra bok om depression och ångest), tog litium från och till i nästan femtio år. På så sätt har han förmodligen lyckats undvika ett stort antal skov menar han själv. Nu är han 74 år gammal och har blivit tvungen att sluta med litiumet på grund av njursvikt. Arvid har under decennier ätit även en rad andra mediciner för att hålla den bipolära sjukdomen i schack. Förutom litium har han bland annat tagit olika former av neuroleptika, och till skillnad från neuroleptika tycker han inte att litium har särskilt jobbiga biverkningar:

”Litium har ju den fördelen att jag tycker inte att det märks inte så mycket när man äter det. Man blir i för sig törstig, men jag tycker att det fungerar på det viset ganska bra.”

Christian Dahlström och Arvid Lagercrantz 2014

Jag och Arvid Lagercrantz 2014.

Inget patent och oförtjänt dåligt rykte

Men problemen med dosering och biverkningar förklarar bara en liten del av underanvändningen av litium. För litiumets positiva effekter är verkligen fantastiska när medicinen väl fungerar som den ska.

Litiumets självmordsförebyggande effekt hos människor med bipolär sjukdom till exempel, har belagts i flera stora studier. För ett tillstånd som innebär så stor självmordsrisk är det svårt att tänka sig ett starkare argument för medicinering. I Arvid Lagercrantz fall är det tydligt vad litium eller inte litium kan göra för skillnad. Hans tvillingbror tog livet av sig när han var 21 år, genom att hoppa från Katarinahissen. Hade han fått hjälp med litium hade han kanske inte gjort det, tror Arvid.

Tillsammans med elbehandling (ECT) ses litium numera av många som de mest effektiva behandlingarna som psykiatrin har åstadkommit överhuvudtaget. Trots det har förskrivningen av litium i Sverige alltså minskat i relativa tal.

Ett av de viktigaste skälen till det är att litium inte kan patenteras. Därför inte är det inte alls lika lönsamt som andra stämningsstabiliserande mediciner som läkemedelsbolagen kan tjäna stora pengar på.

Men det beror även på att nya läkemedel oftare testas i studier av patienter som inte fått effekt av litium, vilket gör att undersökningarna gynnar medicinen som jämförs med litium, menar professor Mikael Landén.

Dessutom är patienter överlag mer positiva till nya metoder, som inte hunnit få dåligt rykte. Litium har använts inom psykiatrin i ett halvt sekel och är därmed en av de äldsta behandlingarna som fortfarande används.

“Behandlingar som funnits länge i psykiatrin får ofta lite dåligt rykte, och litium har ju funnits jättelänge så folk känner igen det. Jag har haft patienter som säger ‘du säger väl inte att jag ska ha litium?’, för det har man hört talas om. Sedan kan jag nämna något annat piller som ingen hört talas om, som jag tycker verkar mycket värre, men det reagerar man inte på”, säger Mikael Landén.

Tråkigare liv, men nödvändig medicin

Det finns dock en viktig faktor till. Att ta litium kan nämligen också uppfattas som avtrubbande, och många patienter saknar faktiskt de maniska perioderna.

Den amerikanska psykologen och psykiatriprofessorn Kay Redfield Jamison, är inte bara en världsledande expert på just bipolär sjukdom. Hon har dessutom själv ‒ precis som Arvid Lagercrantz ‒ diagnosen bipolär sjukdom typ 1 sedan mer än fyrtio år tillbaka. I sin bok An Unquiet Mind, berättar hon om valet mellan att ta litium eller att inte ta litium. Toppar och dalar, eller ett mer stabilt och normalt ‒ men kanske tråkigare ‒ liv?

Litiumet ger Kay jobbiga biverkningar och hon skriver att hon saknar de maniska tillstånden och livets nyanser. Hon beskriver hur hon många gånger lyckas övertyga sig själv ‒ men dock aldrig sin psykiater ‒ om att hon kanske trots allt inte behöver medicinen. Med tiden inser dock Jamison att hon faktiskt måste ta litium. Hon skriver till och med flera gånger i boken att hon med hundra procents säkerhet hade varit antingen död eller vansinnig om hon inte fått litium.

I en video på organisationen Wellcome Collections Youtube-kanal berättar den numera drygt sjuttioåriga Jamison att man måste förstå att bipolär sjukdom i första hand är en medicinsk åkomma som behöver medicinsk behandling, vare sig det är litium eller något av de nyare preparaten. Samtidigt vet hon att läkemedlen inte är hela svaret. Faktum är att hon ser psykoterapi som nästan oundvikligt för att orka med ett liv med bipolär sjukdom.

“Det är en vanlig fråga, särskilt när människor är unga eller i ett tidigt skede av sin sjukdom: räcker det att endast gå i psykoterapi? Kommer det att fungera om jag har bipolär sjukdom? Och svaret är sällan, mycket sällan. För det mesta är medicinering den helt centrala delen i behandlingen av bipolär sjukdom, särskilt de mer allvarliga formerna av bipolär sjukdom. Så det är kritiskt att få det ut det budskapet, att det är ett medicinskt tillstånd som kräver medicinsk intervention”, säger Kay Redfield Jamison.

Se klippet här:

Cade och Schou fick sitt erkännande

I år, 2017, är det exakt 200 år sedan den tjugofemårige kemisten August Arfwedson upptäckte litium i en bit petalit som José Bonifácio hittat på Utö i Stockholms skärgård sjutton år tidigare.

Bonifácio återvände sen till Brasilien 1819, och var en av grundarna av det självständiga Brasilien 1821. Idag står han staty i Bryant Park på Manhattan i New York, bara ett stenkast från Bellevue Hospital Medical College, där William Hammond precis femtio år efter den brasilianska frigörelsen från Portugal blev den första läkaren i världen att förskriva litium mot mani.

Mogens Schou, den danske psykiatrikern, tilldelades 1987 det mest prestigefyllda medicinpriset i USA ‒ den så kallade Lasker-utmärkelsen, även kallat det amerikanska nobelpriset och rankat som världens näst finaste medicinpris. Han lär även ha varit nominerad till det riktiga nobelpriset flera gånger, utan att vinna. Schou dog den 29 september 2005, han blev 86 år gammal.

Den australiske läkaren John Cade fick upprättelse och internationellt erkännande för sin upptäckt först 1970, när han tilldelades Taylor Manor Hospitals psykiatripris i Maryland, USA. 1974 fick han ett till internationellt pris i New York, som han delade med just Mogens Schou. John Cade dog 68 år gammal i cancer i Melbourne, den 17 november 1980.

Året innan sin död hade faktiskt den ganska blygsamme och ödmjuke Cade publicerat en bok om psykiatrins historia. Boken hette Mending the Mind, och ett av kapitlen handlar faktiskt om litium, men inte på ett enda ställe nämner han att det var han själv som upptäckt litiumets fantastiska effekter.

Texten är faktagranskad av överläkare Lars Johnson på Sankt Görans affektiva mottagning i Stockholm. Ett särskilt tack till Mikael Landén och Arvid Lagercrantz som ställde upp på intervjuer.

Källor i urval:

Cade, John FJ. ”Lithium salts in the treatment of psychotic excitement.” Medical Journal of Australia (1949).
Kahl, Ulrika. ”Litium–ett terapeutiskt grundämne ännu oöverträffat som profylax vid BPD.” system 2 (2004): 14.
Nilsson, Anders. ”Grattis litium!”. Forskning och framsteg.
Shorter, Edward. ”The history of lithium therapy.” Bipolar disorders 11.s2 (2009): 4-9.

Intervju med Pia Dellson: psykiatrikern som blev utbränd och skrev boken Väggen

I förra veckan åkte jag till Lund och intervjuade den hyllade psykiatrikern Pia Dellson. Hon har haft utmattningssyndrom (det som i folkmun kallas utbrändhet, utmattning eller att gå in i väggen) och återhämtat sig från det. Under rehabiliteringen skrev hon haikuliknande dikter som hon sedan samlade i boken ”Väggen – en utbränd psykiaters noteringar” som sedan har hyllats stort och sålt väldigt mycket.

Del 1 av 3 i den här intervjun kan du lyssna på här nedanför (eller iTunes, Acast-appen osv.):

Del 2 kan du lyssna på här:

Del 3 kan du lyssna på här (tillgänglig fr.o.m. 6 september 2017):

Du kan även lyssna i iTunes, Acast-appen eller där du annars hittar poddar.

Bästa boken om utbrändhet och utmattning – Väggen av Pia Dellson (recension)

Bästa boken om utbrändhet och utmattning – Väggen av Pia Dellson (recension)

Den bästa boken om utbrändhet och utmattning jag läst är ingen faktabok utan en diktsamling. ”Väggen – en utbränd psykiaters noteringar” av Pia Dellson är en rakt igenom briljant bok, även för den som likt mig sällan läser poesi. Läs min recension av boken nedan.

Igår åkte jag tåg ned till Lund över dagen för att intervjua psykiatern, cancerläkaren och författaren Pia Dellson till min podcast Sinnessjukt. Vi pratade i två timmar och stora delar av intervjun utgick från den fantastiska diktsamling med haikuliknande dikter som Pia gav ut på Natur och Kultur 2015.

Första delen av intervjun finns redan nu att lyssna på nedan:

Total pricksäkerhet

Väggen är dikter skrivna under Pias utmattningssyndrom och återhämtningen från detta. Jag har själv haft en utmattningsdepression (utmattningssyndrom med depressiva inslag) även om den aldrig blev lika allvarlig som Pias. Under min gruppbehandling på Stressmottagningen här i Stockholm var många svårt sjuka, så jag kan känna igen både mig själv och de andra patienterna i Pias texter.

Pricksäkerheten är total i nästan varje dikt. Det första kapitlet heter ”Kraschen”, och i en av dikterna beskriver hon hur hon kämpar på och vägrar inse att hon måste vila:

Jag säckar ihop
mellan varje patient.
En sjunkande ballong
som desperat tar sig över
det ena berget efter den andra
med allt mindre marginal
tills kraschen tycks allt mer
oundviklig.

De två andra kapitlen innan det avslutande faktakapitlet heter ”Viloläge” och ”Tillbaka till framtiden”. I den förra beskriver hon hur hon börjar förstå vad i hennes livsstil som varit ohållbart, och vilka strategier hon får lära sig under behandlingen. Det är en svår läxa att lära sig för någon som varit högpresterande och framgångsrik under så lång tid:

Negativ eller positiv stress
spelar ingen roll.
Bristen på återhämtning
är det farliga.
En livsstilsrisk lika stor
som övervikt eller rökning.

Man måste akta sig för
vilsamhetsbrist.

Rationellt och mekaniskt

Överlag är det mycket rationaliserande som verkar vara svaret för den rationella och vetenskapliga Pia. Hon beskriver sin vila i Skånes bokskogar som att hon ”ligger här i solen och bedriver effektiv sjukvård”, och sin kalender som en optisk villa:

Kalendern är en
optisk villa.

Det ser ut som om man har tid
om rutan är tom.

Men det syns inte
om man orkar.

När jag intervjuade henne beskrev hon sina återhämtningsstrategier som en blandning av mekaniska strategier och fotarbete. De mekaniska strategierna är till exempel att på förhand boka in vilotid i kalendern, ett visst antal helger eller kvällar måste hon ha ledigt under en månad. Det tummar hon aldrig på, även om det är frestande.

Fotarbetet innebär att ta beslut i realtid, när hon känner sig för stressad (signalerna är hon väl bekant med och tar på allvar nuförtiden) så hanterar hon det direkt, utan att skjuta på återhämtningen. ”Det spelar ingen roll hur väl man förstår att man borde stressa mindre, om man inte gör någonting åt det”, sa hon när jag träffade henne igår.

Perfekt gåva till utmattad

Det bästa med boken är kombinationen av pricksäkerheten och formatet. En utmattad hjärna klarar inte av att läsa tunga fackböcker, i värsta fall klarar den inte ens av att läsa så här korta och lättbegripliga dikter. Men för den som orkar läsa den här boken, vilket nog det stora merparten trots allt gör, så är ”Väggen” perfekt.

Igenkänningsfaktorn är skyhög och det är en extra tröst att veta att det är en psykiater som lyckats ställa till det för sig. För om inte ens den som känner till alla varningssignaler och riskfaktorer kan lyckas undvika utbrändhet, då kan det hända vemsomhelst. Dessutom innehåller boken återhämtningsstrategier, som kanske beskrivs mer utförligt och systematiskt under en behandling, men i väntan på behandling kan man kanske få en liten tjuvstart redan i boken.

Jag tycker att det här är den bästa boken om utbrändhet/utmattning som jag har läst. Det finns visserligen inte så många än så länge (rekommenderar till exempel Alexander Perskis ”Ur balans”) men den här kommer att stå sig i konkurrensen även om det kommer tusen nya böcker. Jag kan inte nog rekommendera den, köp den till dig själv eller till en närstående som blivit utmattad, ni kommer inte att bli besvikna.

Betyg: 5 av 5

Finns att köpa här

Språk: Svenska
Antal sidor: 138
Utgivningsdatum: 2015-02
Upplaga: 1
Förlag: Natur & Kultur Akademisk
Medarbetare: Eyre, John (form) / Ulaner, Maria (form)
Vikt: 306 g
Dimensioner: 203 x 135 x 18 mm
ISBN: 9789127141810

Träning mot psykisk ohälsa som ångest, stress, depression och adhd – intervju med läkaren Anders Hansen

Träning mot psykisk ohälsa i form av ångest, stress, depression och adhd var något som jag diskuterade i det senaste avsnittet av min podcast. Där intervjuade jag läkaren Anders Hansen som skrivit boken ”Hjärnstark: hur motion och träning stärker din hjärna”. Vill ni läsa min recension av den boken kan ni läsa den på länken. Han har även skrivit boken ”Fördel adhd” som släpps nu i september och som handlar om vilka positiva sidor adhd-diagnoser kan innebära och hur man kan ta vara på dem.

Det här avsnittet är för övrigt del 2 av 2 av här intervjun. Om du inte redan lyssnat på första delen finns den till exempel här:

Träning och psykisk ohälsa – psykiatrikern om fysisk aktivitet och psykisk hälsa

I den här andra delen pratar vi till exempel om vilka typer av träning (samt i vilka doser) som är bäst för hjärnan och vad man kan göra istället för att köra spinning eller springa om man nu tycker sådant är trist, men också varför även lättare pulsträning är så bra.

Vi pratar också om träning som en klassfråga. Anders tycker det är viktig att belysa att socioekonomi spelar stor roll för vilka som tränar och vilka som inte gör det. Han slår exempelvis ett slag för mer idrott i skolan, som han menar kan förbättra elevers resultat även i teoretiska ämnen som matematik eller svenska. Om man ser till hur svenska elever presterat i de senaste årens Pisa-studier, kan fysisk aktivitet vara viktigt för att vända den mycket dystra trenden.

Förutom de kortsiktiga fördelarna med fysisk aktivitet berättar Anders även vilka positiva effekter träning har om man fortsätter träna på lite längre sikt. Efter ett par månader av lätt träning förstärks nämligen vissa av effekterna. Vi pratade dessutom lite om varför kosttillskott nästan alltid är bortkastade pengar och varför personer som har adhd ofta får extra stora fördelar av att röra på sig mycket.

Att prata om träning mot psykisk ohälsa med en psykiatriker som verkligen försökt gå till botten med forskningen inom ämnet var verkligen intressant. Jag tycker också att det är skönt och viktigt att Anders inte, likt en del andra mindre seriösa pro-motion-debattörer, överskattar fysisk aktivitet som ett medel mot psykisk sjukdom av olika slag. Ångest, depression, stress, adhd och annat är ofta betydligt mer komplicerat än att bara snöra på sig joggingskorna ett par gånger i veckan. Samtidigt så behöver motion värderas högre än det gör idag, inte minst mot just psykisk ohälsa och ofta som ett komplement till annan behandling som antidepressiva mediciner till exempel.

Lyssna gör du i spelaren högst upp i inlägget eller på iTunes om du har iPhone, eller i Acast-appen eller där du annars hittar dina poddar. Sök i så fall på ”Sinnessjukt” så hittar ni podden där. Den här specialen är avsnitt 88 och 89 i flödet, så in och lyssna nu!

 

Träning och psykisk ohälsa – psykiatrikern om fysisk aktivitet och psykisk hälsa

Träning och psykisk ohälsa är ämnet i den långa intervju som jag gjorde i måndags med psykiatrikern och bästsäljande författaren Anders Hansen. Han har skrivit boken ”Hjärnstark: hur motion och träning stärker din hjärna” som handlar om hur fysisk aktivitet förbättrar vår psykiska hälsa. Det är en av Sveriges mest sålda bok alla kategorier det senaste året, just nu lanseras den dessutom i USA och i många andra länder.

Vi pratade mycket om vilka träningsformer som är bäst (kondition eller styrketräning till exempel), vilka doser som är optimala och vad han rekommenderar till sina egna patienter vid problem med till exempel med depression eller stress.

Träning mot stress och depression

Anders berättade också att våra hjärnor är anpassningsbara och föränderliga (så kallad plasticitet), vilket går stick i stäv med den seglivade myten som säger att vi har ett visst antal hjärnceller sedan födseln som sedan sakta förbrukas. Vi pratade till exempel om Michelle Mack och savanten Kim Peek – förlagan till Dustin Hoffmans karaktär i filmen Rain Man – två amerikaner som båda hade hjärnskador sedan födseln som gjorde dem oerhört handikappade. Deras hjärnor anpassade sig med tiden och kompenserade för hjärnskadorna, vilket Anders menar är ett bevis för att våra hjärnor är väldigt dynamiska.

För att hålla hjärnan i form är fysisk aktivitet väldigt viktigt menar Anders. Jag frågar hur våra stressystem påverkas av träning och varför vissa väldigt vältränade människor ändå blir psykiskt sjuka. Till exempel finns det färska stora undersökningar bland professionella fotbollsspelare i Sverige och en rad andra länder, som visar att de överlag mår oerhört dåligt trots att de så klart är väldigt vältränade.

Vi snackade också om hur koncentration, kreativitet och minne förbättras av något så enkelt som en promenad, samt hur risken för att drabbas av demens minskas av just promenader. Anders menar att ett läkemedel som kunde minska risken för att drabbas av demens med 40 procent, som forskning har visat att promenader kan, så hade det varit den mest sålda medicinen i världen och gett uppfinnaren Nobelpriset. Promenader är inte lika sensationella och high-tech, dessutom kan ingen tjäna pengar på det, varför budskapet inte tycks nå fram.

Lyssna på intervjun i spelaren här ovan eller på iTunes, i Acast-appen eller där du hittar dina poddar vanligtvis (sök på ”Sinnessjukt”). Läs gärna min recension av Anders bok Hjärnstark också.

Skillnaden mellan KBT och psykodynamisk terapi: kognitiv beteendeterapi eller PDT?

Skillnaden mellan KBT och psykodynamisk terapi var ett av de stora ämnena när jag intervjuade psykologen och psykodynamikern Peter Lilliengren. Han har praktiserat och forskat kring psykodynamisk terapi i Stockholm. Det här är den andra delen av intervjun, den första finns här, men i denna den andra och sista delen fokuserar vi alltså ganska mycket på skillnaden mellan KBT och psykodynamisk terapi, vad särskiljer kognitiv beteendeterapi från PDT (psykodynamisk terapi)?

Peter berättar bland annat att man har ett mer förbehållningslöst sätt att arbeta inom psykodynamisk terapi jämfört med KBT som är mer manualbaserat. Dessutom berättar han att PDT fokuserar mer på hela människan snarare än bara sjukdomar och diagnoser. Vi pratar även om vilka vetenskapliga bevis som finns för effekten vid PDT jämfört med KBT, men det mesta av den diskussionen hittar ni i del 1 så lyssnar gärna på den delen först.

Dessutom diskuterar vi psykoanalysens fader, den mytomspunne och dyrkade – men också starkt ifrågasatte – Sigmund Freud. Vad gjorde han bra, och vad var mindre bra med hans teorier? Hur mycket av hans forskning var förfalskad och hur hög verkshöjd höll resten av hans studier? Vi talar även om det väldigt aktuella ämnet bortträngda minnen, ett mörkt kapitel inom psykologin och juridiken som blivit uppmärksammat i till exempel Kevin-fallet alldeles nyligen, men även i mordet på Catrin Da Costa och turerna kring Thomas Quick. Peter menar bland annat att vissa psykologer och vetenskapsmän, som Sven Å Christianson från Quick- och Kevin-fallen, tycks ha missuppfattat begreppet bortträngning.

Jag hoppas verkligen att ni gillar det här avsnittet och att jag fokuserade en del på skillnaden mellan KBT och psykodynamisk terapi, något som jag själv inte hade full koll på innan. Mycket om mina fördomar om barndomens betydelse, fixeringen vid olika komplex och en hel del annat kom på skam. Tusen tack för intervjun till Peter och trevlig lyssning till er andra. Avsnittet finns i spelaren högst upp i blogginlägget eller på iTunes, i Acast-appen eller där ni vanligen hittar era poddar.

Podcast om psykodynamisk terapi med psykologen och forskaren Peter Lilliengren

En podcast om psykodynamisk terapi (PDT) har jag tänkt spela in länge, men idag blev det äntligen dags. Med mig i studion hade jag psykodynamikern Peter Lilliengren som är psykolog och forskare i Stockholm. Jag har ju varit ganska skeptisk till PDT i podden då och då och kände att det inte var mer än rätt att låta en kunnig psykodynamiker få bemöta mina fördomar.

För det är ju så att psykodynamisk terapi har fått en del vetenskaplig evidens för sin effekt mot psykisk ohälsa de senaste åren, vilket har beskrivits som en comeback för de freudianska psykologerna. Jag har hela tiden varit tydlig med att jag tycker att det är utmärkt om PDT visar sig vara effektivt eftersom det viktiga är att patienter blir friska, inte vilken metod som används. Därför tycker jag att det är kul både att man numera låter sina metoder undersökas vetenskapligt, men också att psykodynamiskt psykoterapi visat sig vara effektivt mot vissa tillstånd.

Det råder dock ganska delade meningar om exakt hur stark den vetenskapliga evidensen är och hur pass mycket PDT borde uppgraderas i förhållande till andra behandlingar, både andra psykoterapier och till exempel mediciner. En del metaanalyser har visat att PDT är lika effektivt som KBT mot exempelvis lätta och måttliga depressioner, men större nationella undersökningar som tittar på många fler studier, och som har större krav på studierna som kommer med, tycks fortfarande idag framhålla KBT framför PDT. Vid ångestsyndrom är det i de undersökningarna fortfarande idag nästan uteslutande KBT som anses vara tillräckligt underbyggt.

I vilket fall som helst var det intressant att prata med den mycket sympatiske och kloke Peter som svarade på alla mina frågor om psykodynamiskt terapi. Vi pratade om evidensen, men också om Socialstyrelsens kritiserade riktlinjer som ytterligare petar ned PDT i hackordningen, om varför psykodynamiker traditionellt sett varit oerhört motvilliga till att visa upp sina metoder i vetenskapliga sammanhang och varför Svenska Psykologförbundet varit så senkomna med att anta en policy kring evidensbaserad praktik.

Det här är för övrigt del ett av två i den här podden om psykodynamiskt terapi. Del två kommer i nästa vecka så håll till godo. Det är många som frågat efter en pod om psykodynamisk terapi så jag hoppas att ni gillar den här intervjun. Gå gärna in på Twitter och kommentera avsnittet förresten, jag heter c_dahlstrom där. Lyssna gör du i spelaren hör ovanför eller i iTunes, Acast-appen eller där du annars hittar dina poddar.

Trevlig lyssning och glad midsommar!

Podcast om KBT: vad är kognitiv beteendeterapi?

Jag spelade in en podcast om KBT, kognitiv beteendeterapi, idag. Jag och läkaren och forskaren Pär Höglund pratade om den här psykoterapiformen och vad den står för och hur det egentligen går till.

Pär berättar bland annat vad KBT består av och hur det går till när man söker hjälp hos en psykolog eller annan KBT-terapeut. Dessutom berättar han lite kort om psykoterapiernas tre olika vågor, där KBT brukar klassas som en av den andra vågens psykoterapier. Vi pratar också om skillnaden mellan KBT och psykodynamisk terapi, den form som tidigare varit dominerande men som nuförtiden får mindre uppmärksamhet till förmån för just KBT. Pär ger tips på vart man kan få hjälp och berättar vad den som funderar på att gå i kognitiv beteendeterapi bör känna till innan.

Det var superkul att äntligen få till en podcast om KBT, en maffig KBT-special. Lyssna gärna i spelaren här ovanför elller på iTunes eller i Acast-appen till exempel. Trevlig lyssning!

Självvald inläggning vid emotionellt instabil personlighetsstörning (Borderline/emotionell instabilitet)

Självvald inläggning är en vårdmetod som används vid bland annat emotionellt instabil personlighetsstörning eller emotionell instabilitet som det förkortas ibland (det kallades tidigare Borderline personlighetsstörning). Metoden självvald inläggning är fortfarande relativt ny i Sverige och används i princip uteslutande inom forskningsprojekt på till exempel Sankt Göran och i Skåne.

I korthet går metoden ut på att patienten själv får välja när hen vill bli inlagd under en kortare period (upp till tre dagar). Ibland räcker öppenvårdenskontakten helt enkelt inte till, men att åka in akut känns inte heller rätt eftersom man inte känner sig akut sjuk än. Man känner att man balanserar på gränsen till att få ett riktigt allvarligt skov och vill undvika det, och får då möjligheten att ta en time-out i en avslappnad miljö med professionella vårdkontakter närvarande. Metoden har använts i ett tiotal år i till exempel Holland och Norge, men det är först de senaste åren som den dykt upp i Sverige.

I dagens avsnitt av min podcast om psykisk ohälsa tar vi upp ämnet självvald inläggning med utgångspunkt från de här väldigt hyllade forskningsprojekten. Innan vi spelade in podden hade jag intervjuat specialistsjuksköterskan Joachim Eckerström som är projektledare för självvald inläggning-projektet på Sankt Görans sjukhus här i Stockholm. Jag frågade honom hur projektet hade fungerat hittills, hur patienterna uppfattat vården, hur kostnadseffektiv den är och ifall han tror att den kommer bli en del av den ordinarie vården även när projektpengarna tagit slut.

Det var väldigt intressant att höra Joachims svar, och jag och psykiatriker Markus Takanen diskuterade metoden och Joachims erfarenheter. Vi pratade om vilka andra diagnoser man kan använda självvald inläggning för, ifall metoden är att betrakta som billig eller dyr, vilka eventuella nackdelar den kan ha, och så vidare.

Lyssna på avsnittet om självvald inläggning i spelaren längst upp i inlägget, eller i iTunes, Acast-appen eller där du hittar dina poddar annars. Vill du veta mer om Joachim Eckerströms projekt i Stockholm kan du läsa mer här. Trevlig lyssning!

Psykiatrins historia – Sverige och mentalsjukhusens historia: från helgeandshus till öppenvård

Psykiatrins historia i Sverige är oerhört intressant. Här följer en kort redogörelse för psykiatrins historia i världen i allmänhet och i Sverige i synnerhet. Från helgeandshus, inlåsning och mentalsjukhus, till de nya medicinerna och öppenvården på psykiatriska kliniker vid allmänna sjukhus.

Psykiatrins historia i Sverige var ämnet för podden som publicerades idag. Lyssna på den här nedan, eller läs redogörelsen nedanför podden om du hellre vill det!

Innehållsförteckning psykiatrins historia:

Innan mentalsjukhusen (år 800-1800)
Sveriges första mentalsjukhus (år 1800-1850)
Mentalsjukhusboomen (år 1850-1950)
Medicinerna (år 1950-1970)
Slutet för mentalsjukhusen (år 1970-2000)

Innan mentalsjukhusen (år 800-1800)

För att förstå mentalsjukhusens betydelse är det nödvändigt att förstå vad som fanns innan och vad mentalsjukhusen ersatte.

Hur man behandlat psykiskt sjuka har berott på hur man sett på det som vi idag kallar för psykisk sjukdom. Under mänsklighetens begynnelse och långt in i modern tid har mental ohälsa setts som förbundet med magiska krafter. Man trodde helt enkelt att det var gudar eller mörka krafter som besatte den sjuke och det var genom medicinmän och schamaner man skulle fördriva demonerna ur de sjuka.

En metod för demonutdrivning som användes i antikens Egypten var så kallad trepanering. De egyptiska läkarna brukade försöka bota plågade patienter genom att borra ut ett litet lock i skallbenet på patienten, som var vid fullt medvetande, och lyfte sedan på locket för att släppa ut de onda andarna. Många dog av behandlingen och ingen av de som mot förmodan överlevde blev frisk. Som medicin mot sjukdomarna användes annars krokodilavföring och ödleblod, vilket, som vi snart ska bli varse, var en av de metoderna som ändå gjort minst skada genom århundradena, för utöver trepaneringen har det genom åren funnits en rad mycket smärtsamma behandlingar inom psykiatrin.

Världens första systematiska läkarutbildningar uppstod under medeltiden på de sjukhus som växte fram inom den muslimska världen och som kallades bimaristan. Sådana sjukhus fanns i nästan alla större muslimska städer och på 800-talet, på sjukhuset i Kairo, lär för första gången en humanistisk präglad vård av psykiskt sjuka uppstått, men även om det var en symboliskt viktig händelse skulle den dessvärre följas av mer än tusen år av övergrepp och experimenterande på oskyldiga människor.

De magiska och religiösa förklaringsmodellerna av psykisk ohälsa levde kvar långt in i modern tid innan de gradvis ersattes av andra förklaringsmodeller. Inom kristendomen fanns bitvis en viss respekt för människor som var annorlunda, i varje fall om denna särart var kopplad till en religiös upplevelse. Till exempel kunde hallucinationer ses som gudomliga gåvor, att man istället för att vara straffad av gud faktiskt hade en kontakt med Gud som andra inte hade. Men den kristna kyrkan har precis som andra religioner framför allt sett psykisk sjukdom som ett straff från Gud och trepaneringar har skett även i kristna samhällen.

Inte ens religiösa uppenbarelser var förresten ett säkert kort. En som tillbringade omkring 20 år på Stora dårhuset i Vadstena under 1800-talet var en kvinna som kallades ”predikar-Lena”. Likt den heliga Birgitta lär hon ha fått en uppenbarelse och gav sig ut för att predika. Men kvinnor var inte tillåtna att predika på den tiden, och hon till skillnad från heliga Birgitta låstes predikar-Lena alltså in i istället.

Under medeltiden vårdades psykiskt sjuka oftast av sina familjer, men i mer allvarliga fall fick de bo på helgeandshus. De var ett slags halvreligiösa institutioner, helgeandshus står för den helige andes hus, som i Sverige började byggas på 1200-talet. Där tog man hand om fattiga, gamlingar, psykiskt och fysiskt sjuka, vilket har varit en ganska vanlig indelning på sina ställen ända in i 1900-talet.

Så småningom började de psykiskt sjuka skiljas ut och spärras in på separata dårhus. Dårhuset kunde bestå av ett eller två gemensamma rum. Kring dessa låg en rad isoleringsceller. Där låste man in de sjuka på livstid. Dörren ut från den lilla cellen hade bara en fönsterglugg och framför dörren satt en vakt. Detta var en relativt human behandling, men man satte även ofta psykiskt sjuka i fängelse bland brottslingar, tryckte ner dem i mörka underjordiska hålor. De oroliga fick kedjor runt armar och ben.

Fortfarande idag är många psykiskt sjuka i till exempel Indonesien fastkedjade och undanstuvade på det här sättet. Enligt indonesiska myndigheter är det hela 18.800 psykiskt sjuka människor som lever instängda eller fastkedjade än idag bara i Indonesien.

Sveriges första mentalsjukhus (1800-1850)

Helgeandshusen blev med tiden dårhus eller hospital, vilket i princip var samma sak. I historieskrivningen ses ofta tiden runt sekelskiftet 1800 som en brytpunkt för synen på psykisk sjukdom. Från och med nu blev det medicinska perspektivet dominerande och från att ha setts som besatta, syndiga och sämre människor började man sakta men säkert se psykisk ohälsa som sjukdomar som gick att bota. Enligt en stadga från 1823 skulle de sjuka till exempel inte längre kallas dårar utan patienter.

Eftersom det hela tiden fanns ett samspel mellan politik och vetenskap i den historiska utvecklingen av mentalvården i västvärlden, innebar detta nya synsätt en radikal förändring i de politiska besluten kring sinnessjuka människor. När psykisk ohälsa betraktades som obotligt gick politiken ut på att skapa förvaringsutrymmen, att låsa in dem och kasta bort nyckeln. Nu ansågs det i västvärlden för första gången i historien rimligt att satsa pengar på vård och behandling. Dessutom fanns ekonomiska motiv, eftersom man hoppades att boten av sjuka skulle leda till mindre kostnader för de institutioner som ändå fanns.

I början av 1800-talet började man därför bygga mentalsjukhus i Europa. Tyvärr var behandlingarna ofta mycket värre än bara förvaring, ofta till och med dödliga, men förändringen i synen på psykiskt sjuka var ändå ett nödvändigt steg i rätt riktning.

Så småningom började även Sverige bygga mentalsjukhus. En skrivelse från en av riksdagens ständer till kungen den 14 oktober 1854 anses varit viktigt för utvecklingen.

“Hurusom erfarenheten ådagalagt, det en mängd sinnessjuke kunde till helsan återställas, om de erhölle den särskilda behandling, som deras sjukdoms tillstånd påkallade, och om åtgärder vidtoges att åt så beskaffade sjuke bereda möjligheten af en egen synnerlig vård; men att ernåendet af ett sådant hospitalsinrättningarnas hufvudsyftemål, eller de sjukes botande, förhindrades derigenom, att de gamla författningarna rörande hospitalsväsendet i riket hitintills i det närmaste blifvit oförändrade, så att hospitalerna ännu, liksom i början af deras inrättande, vore att anse mera såsom försörjningsinrättningar för obotliga och fattiga än såsom läkeanstalter för sinnessjuke.”

Kungen tillsatte en expertgrupp som skulle utreda frågan, vilket låg till grund för en kunglig stadga angående sinnessjukas behandling och vård i Sverige som kom 1858 och anses vara den första stadgan som behandlar sinnessjukvård i dess helhet. Redan 1855 hade man tjuvstartat utvecklingen genom att bygga Konradsberg, som räknas som det första riktiga mentalsjukhuset.

Förutom Konradsberg fanns sedan tidigare Danvikens hospital i Stockholm och Vadstena hospital där man till viss del försökte behandla de psykiskt sjuka patienterna. Exakt när man gick från dårhus till mentalsjukhus är alltså en definitionsfråga, men den moderna mentalsjukvården uppstod i Sverige någon gång i början av 1800-talet.

Att läkarna tog över efter excorister och ren och skär förvaring innebar tyvärr inte nödvändigtvis en förbättring för de psykiskt sjuka. Ingen visste hur man botade psykiskt sjuka och de experiment som följde var ofta mycket värre än ingen behandling alls. Ofta bestod behandlingen av någon form av fysisk smärta eller skräckfylld upplevelse som skulle skrämma den sjuke frisk.

Även de som kritiserade den gamla inhumana behandlingen av psykiskt sjuka, som den amerikanske professorn Benjamin Rush, och den inflytelserika tyska läkaren Johann Christian Reil, var eniga om att åtminstone delar av behandlingsarsenalen skulle bestå av olika former av tortyr.

En av Reils kurer var till exempel att långsamt droppa vatten på de fastbundna patienternas hjärssor, en behandling som kunde pågå i veckor. En annan vattenkur var att spruta med kraftigt tryck spruta vatten på patientens huvud. Andra mer diaboliska metoder var att placera likdelar, till exempel avhuggna fingrar, där patienten skulle hitta dom, eller att nattetid klä väktarna i djurpälsar för att sprida skräck på anstalten. Fantasin visste inga gränser.

En metod som importerades till dårhusen i Sverige i början av 1800-talet, var den så kallade svängmaskinen. Patienten bands bast i en stol eller säng som med hjälp av kugghjul och drivremmar kunde roteras i rummet i väldigt hög hastighet. En ensam sjukvakt kunde få svängstolen att snurra mer än hundra varv i minuten. Inom någon minut svimmade patienten och behandlingen var färdig. Den svenske läkaren Eric Gadelius har entusiastiskt beskrivit hur lugn patienten blir av en tur i svängmaskinen:

“Utomdess har denna maskin ett välgörande inflytande på sinnet genom den räddhåga den orsakar, och man behöver blott hota med dess bruk, när den några gånger varit försökt, för att bringa den galne till eftertanke och lydnad.”

Att kalla den sjuke för galen och att se lydnad efter misshandel som en behandlingsframgång ger en fingervisning om den vetenskapliga verkshöjden under den här perioden. Mentalsjukhusen saknade visserligen länge verksamma behandlingar, men i början var vården i praktiken helt ovetenskaplig. I sin doktorsavhandling från 1982 beskriver idéhistorikern och professorn Roger Qvarsell förloppet:

“Först under 1800-talets senare hälft blev psykiatrin en vetenskap. Då hade nämligen ett neuropatologiskt synsätt etablerats som grundval för psykiatrin. Ämnet blev i Sverige kring 1860 ett obligatoriskt inslag i läkarutbildningen och professurer inrättades vid universiteten och Karolinska institutet. Slutligen utarbetades ett klassificeringssystem och en terminologi som bl a möjliggjorde offentlig statistik över sjukdomarna. Detta betyder att den praktiska sinnessjukvården uppstod innan vi kan tala om en vetenskaplig psykiatri och vi kan därför inte se sinnessjukvården som i strikt mening tillämpad vetenskap.”

Alla var inte tillfreds med de sadistiska och ovetenskapliga behandlingarna. Svängmaskinen på Danviken föranledde till exempel en protestskrivelse från personalen mot anstaltsläkaren Sven Abraham Dahls brutalitet. Och i Europa rådde en intensiv debatt om psykiatrin, som även förmedlades till Sverige som ju fortfarande var en avlägsen och tämligen isolerad plats.

De sadistiska metoderna var dessutom allt som oftast inte i grunden ett uttryck för förakt mot människor som sågs som syndiga och ansatta av satan. Framför allt var det istället vanmakt som drev läkekonsten att prova brutala behandlingar. Ingenting bet på de sinnessjuka, de blev nästan aldrig bättre, och i frustration försökte man med ännu mer brutala metoder för att banka vett i dem. Många behandlingar och försök gjordes med goda avsikter. Ingen kunde ju veta vad som till slut skulle visa sig hjälpa. Det var anyone’s guess.

En pionjär inom den svenska psykiatrin som hämtade hem influenser från kontinenten och moderniserade psykiatrin var den legendariske läkaren Georg Engström. Under första halvan av 1800-talet var han starkt bidragande till det som sedan kom att bli en mer humanistisk modell för vården av sinnessjuka i Sverige.

Georg Engström föddes 1795 i Kvillinge socken i Östergötland. Han kom från en prästfamilj och var själv troende, men valde att bli apotekarlärling och sedan läkare. 1823 blev han kurhusläkare i Vadstena och senare hospitalsläkare vid Vadstena hospital 1826 och stannade i tjugo år. Han blev därigenom Sveriges förste heltidsanställde psykiater.

Intresset för sinnessjuka verkar dock inte ha funnits där från början. Hospitalets ledning upprördes över att Engström flera gånger lämnade staden och hospitalet utan att meddela dem i förväg. Av allt att döma förbättrades relationen mellan honom och direktionen med tiden, och han blev mer intresserad av de sinnessjukas situation.

1833 åkte Engström på studieresa, denna gång med ledningens godkännande. Han besökte tre mentalsjukhus, ett i Danmark och två i Tyskland. Förmodligen var det under de här resorna han hämtade inspiration till de reformer han genomförde på Vadstena Hospital. Särskilt imponerad blev han av det i samtiden berömda Sonnensteins hospital vid Pirna i Sachsen. Han kallade den till och med en “ fullkomlig Sjuk-Inrättning”.

Det han tyckte var beundransvärt och modernt var bland annat av de natursköna lägena, den rena luften och de fina parkerna som sjukhusen i Danmark och Tyskland erbjöd sina sinnessjuka patienter. Engström var emot bilden av sinnessjuka som syndiga och ansatta av demoner, en uppfattning som allt fler hade börjat ifrågasätta.

I Roger Qvarsells doktorsavhandling som till stora delar handlar om Georg Engström beskriver han hur Engström tagit intryck av sin resa till Sonnensteins hospital i Tyskland.

“Den tid som de intagna inte arbetade borde de, enligt Engström, ägna sig åt olika fysiska eller intellektuella sysselsättningar. Promenader, läsning, musikutövning, biljard- och kägelspel samt hantverksgöromål, var några av de typer av sysselsättningar som han hade mött på sin resa. I sin beskrivning av förhållanden vid Sonnenstein utvecklade Engström även några synpunkter på sysselsättningen som ett inslag i den psykiska behandlingen av de sjuka. Olika slags spel ansågs kunna hämma fantasins utflykter och liva de försvagade själskrafterna och dessutom befordra ett sällskapligt umgänge mellan patienterna. Patienternas sällskapsliv ansågs på Sonnenstein vara mycket värdefullt och de sjuka sammanfördes med likar för ömsesidig trevnad och som en del av behandlingen. Man uppmärksammade även högtidsdagar och födelsedagar med festligheter för att stärka sällskapslivet. Musikutövandet var på Sonnenstein huvudsakligen ett medel för förströelse och njutning, men i vissa fall kunde det även fungera som ett läkemedel”

Georg Engström använde alltså Sonnenstein som förebild när han reformerade Vadstena hospital. Gårdarna på Vadstena fick mer parkliknande karaktär med “behagliga promenadstråk”. Istället för att bara driva runt på hospitalet skulle patienterna sysselsättas genom att till exempel hugga ved eller sköta parken om man var man, eller att sy eller baka om man var kvinna. Tanken var både att patienterna skulle må bra av att arbeta och att det skulle gynna hospitalets ansträngda ekonomi, en modell som sedan länge var vedertagen på landets alla mentalsjukhus.

Men även den gode Georg gjorde skillnad på människor och människor. I det så kallade Dårhuset på Vadstena hospital lät han de svårast sjuka bo i. Han menade att de patienterna hade “sjunkit långt under djuret, beröfvade nästan hvarje spår av psychisk verksamhet och utan medvetande”. En “rysliga tafla af menskligt elände, som så vidt möjligt är, skall döljas för andra, än dem som nödvändigt måste åskåda desamma”.

Engströms inställning var ändå totalt sett mycket progressiv, trots att han alltså såg de svårast sjuka som betydligt lägre stående varelser än djur. Under sina dryga tjugo år i Vadstena stakade han ändå ut en väg framåt för sinnessjukhusen såsom de skulle komma att se ut och fungera.

Förutom att sysselsätta patienterna med arbete, förströelse och se till att omgivningarna var natursköna, var en central idé i hans ideologi att renodla och professionalisera skrået. Fortfarande var dåshusen en slags slasktratt som inte främst innebar en gränsdragning mellan sjuk och frisk, utan snarare mellan av samhället önskade och icke önskade människor, vilket förutom sinnessjuka även innebar till exempel fattiga, gamla och andra individer som så att säga kostade mer än de smakade för samhället.

Engström kämpade hårt för att rensa hospitalet från de här patienterna han fått på köpet. Han försökte också kategorisera de verkligt sjuka i olika kategorier istället för att klumpa ihop dem. Idéhistorikern Roger Qvarsell beskriver Engströms försök så här:

“Engströms sjukdomslära och sjukdomssystem uppvisar oklarheter och vagheter. Det var dock det första försöket i Sverige att ge en samlad bild av sinnessjukdomarnas indelning och karaktär baserad på kliniska iakttagelser. Därmed är Engströms sjukdomslära även det första försöket att formulera en vetenskaplig psykiatri.”

Indelningen var både grov och nedlåtande. Patienternas tillstånd kallades saker som stupiditas, idiotismus, imbecillitas, fånighet, slöhet, nervsvaghet eller det tämligen luddiga “fixa idéer”. Fånighet var den vanligaste diagnosen från doktor Engström, ungefär hälften av patienterna 1828 och 1830 klassificerades som fåniga.

Förutom att han renodlade patienterna mot sinnessjuka och gjorde försök att individualisera diagnoser och behandling, drev han professionaliseringen av psykvården hårt. Hans egen anställning innebar i praktiken någon slags allt-i-allo-roll som han ville bort från. Han anställde bland annat en vaktmästare 1833, dessutom fick de andra anställda nya roller och titlar.

Pigor och tjänstekvinnor började till exempel under 1820-talet kallas för sjuksköterskor. De manliga anställda kallades vid slutet av 1820-talet för dårvaktare, men några år senare användes den mer neutrala benämningen drängar. I den hospitalsordning som Engström författade och som trycktes 1844 fick de till slut kallas »sjukvaktare».

Trots Engströms vetenskapliga och professionella inställning till psykisk sjukdom var religionen en viktig del av behandlingen. Han kallade religionen »detta herrliga medel”, men han hade en mer pragmatisk syn på religionen än många andra haft tidigare. Religionens betydelse för de sjuka beskrevs i psykologiserande ordalag. Det var inte fråga om en straffande religion som predikade bot och bättring.

Engströms vårdideologi byggde på övertygelsen att de som fördes till hospitalet var sjuka människor, som skulle kunna förbättras med hjälp av den nya vetenskapens metoder. Och det viktigaste medlet mot dessa sjukdomar låg i det sätt på vilket hospitalsinrättningen var organiserad och det liv som de sjuka förde där.

Trots sina brister var Georg Engström en pionjär och en visionär under en kritisk tid i svensk psykiatri. Arbete, renlevnad, rutiner och återhämtning var några av hans viktigaste inslag i vården, de sjuka skulle få vistas i välskötta vackra miljöer och målet var att de skulle kunna återanpassas in i samhället.

Hans modell var en humanistisk dröm jämfört med tidigare, men vad gav det egentligen för resultat? Sanningen är att resultaten inte matchade hans ambitioner, eller ens i närheten. Under Georg Engströms verksamhetstid i Vadstena dog nämligen i genomsnitt en patient av tolv varje år, och så lite som en av trettio skrevs ut.

Uppförsbacken för den svenska psykiatrin var fortfarande brant och flera dramatiska perioder väntade runt hörnet.

Mentalsjukhusboomen (1850-1950)

I och med etableringen av de första sinnessjukhusen började en massiv expansion av den vårdapparat som skulle ta hand om samhällets psykiskt sjuka människor. Expansionen pågick i mer än hundra år och tog sin början i mitten av 1850-talet.
I Sverige fanns ungefär 1000 intagna mentalpatienter år 1860. På bara 40 år nästan femdubblades det antalet till drygt 4600 personer. Mentalsjukhus byggdes i Stockholm, Göteborg, Nyköping, Växjö, Härnösand, Kristinehamn, Piteå och Uppsala.

Andra hälften av 1800-talet innebar även att psykiatrin blev vetenskaplig, den blev ett obligatoriskt inslag i läkarutbildningen och man utvecklande mer vedertagna klassificeringssystem än Georg Engströms hemmasnickrade. Det i sin tur gjorde att man kunde föra offentlig statistik över sjukdomarna och patienterna.

Den vanligaste orsaken till att man var på mentalsjukhus på slutet av 1800-talet var inte schizofreni eller den den typen av psykoser. Det var paralysie général, som var ett senstadium av syfilis. På den tiden var syfilis en väldigt allvarlig sjukdom, mycket farligare än den är idag. Och det fanns inte heller några antibiotika som man kunde bota syfilis med.

Sjukdomen gick i flera stadier, och i det tredje stadiet så fick man angrepp på nervsystemet och framför allt på hjärnan: patienterna blev psykotiska, kunde få storhetsvansinne och kunde få svårt att röra sig. De blev dementa och efter ett par år dog dem, men eftersom det inte fanns någon behandling mot syfilis var de mest galna patienterna i princip omöjliga att hantera under åren innan deras död.

De sinnessjukhus som fanns fylldes på i rask takt med de här omöjliga patienterna, överbelagda sjukhus med obotliga patienter som betedde sig oerhört skrämmande gjorde institutionerna ofta till förskräckliga platser. Syftet med sinnessjukhus hade ju till stor del varit att avskilja de sjuka från ogynnsamma miljöer, att få en chans till lugn och ro. Syfilispatienterna var själva antitesen till lugn och ro.

För att informera sig om tillståndet i landet för de sinnesjuka och sinnesslöa människorna, beslutade riksdag och regering sedan i sekelskiftet 1900 att en statlig utredning skulle utföras. Syftet med undersökningen var att räkna antalet sjuka och uppskatta hur många av dem som ansågs vara i behov av anstaltsvård.

Behovet visade sig vara mycket stort. Syfilis var fortfarande en obotlig sjukdom som plågade mentalsjukhusen. Samtidigt tycktes antalet schizofrenier och andra psykoser också öka, varför vet man fortfarande inte, och trycket på mentalsjukhusen ökade ytterligare. Schizofreni-patienterna var också svåra att hantera och svarade inte på några behandlingar.

Som en skänk från ovan kom den första effektiva behandlingen mot syfilis 1917, när den österrikiske läkaren Julius Wagner-Jauregg upptäckte att man kunde bota syfilis med hjälp av malariainjektioner. Metoden spreds över Europa och avlastade mentalsjukhusen.

Men expansionen låg redan efter och fortsatte i samma ursinniga tempo. Från 4600 intagna i sekelskiftet ökade antalet till 16 000 svenska mentalsjukhuspatienter 1930. Det var bland annat under den här perioden som det ökända mentalsjukhuset i Säter byggdes, ett sjukhus som under femtiotalet hade plats för nästan 1600 intagna. Säter hade vid den tiden ungefär 2500 invånare. Flera jättesjukhus byggdes under de här decennierna: bland andra Restas sjukhus i Vänersborg, Sankta Gertruds sjukhus i Västervik, Sundby sjukhus i Strängnäs och Sankta Maria sjukhus i Helsingborg.

Sjukhusen påminde överlag mycket om varandra. I boken “Den galna vården” skriver forskaren och före detta mentalskötaren Bengt Sjöström att “De gamla hospitalen eller mentalsjukhusen knappast skilde sig åt – mera slående var likheterna.”

På Psykiatriska muséet i Västerviks hemsida kan man läsa om Västerviks hospital.
De skriver bland annat att:

“Sjukhuset låg naturskönt men isolerat utefter Gamlebyviken, strax norr om Västervik. Personalen bodde därför på sjukhusområdet. Sjukhuset fungerade som ett eget samhälle. Det enda som saknades var skola, systembolag och barnmorska. När sjukhuset var som störst fanns ca 1400 patienter och ca 900 personal.”

Ungefär så kan man sammanfatta mentalsjukhusen: Pampiga och lite kusliga byggnader med stora trädgårdar belägna på natursköna men avlägsna platser, där man byggde egna små självförsörjande samhällen med tusentals människor, ofta med egna kyrkor och kyrkogårdar där både patienter och anställda begravdes efter decennier av sina liv på sjukhusområdet.

I början av 1900-talet hade man tack och lov rensat ut många av de värsta avarterna av behandlingar inom psykiatrin i Sverige. Frey Svensson, professor i Uppsala och överläkare vid dåvarande Uppsala hospital och asyl, skrev i sin bok med titeln “Lärobok i sinnessjukvård”, att de basala principerna för psykiatrisk vård var “frisk luft, renlighet, föda och vila”.

Behandlingarna som ändå fanns var till exempel opium och barbiturater, en slags ångestdämpande medicin från början av 1900-talet som var föregångare till benzodiazepiner. Barbiturater används visserligen fortfarande, men endast i extrema undantagsfall eftersom de har svåra biverkningar. Varma långbad var också vanligt, vilket förmodligen låter betydligt skönare än det i själva verket var. Baden varade i upp till tio timmar och vattnet var 35 grader varmt, mest av allt var behandlingen ett sätt att undvika ännu grövre tvångsmedel. Ibland användes till och med ett slags segeldukstäcke för att tvinga kvar patienterna i badkaren.

På 1930-talet introducerades sedan elbehandlingar, insulinchocker och lobotomier som behandlingar.

Elbehandlingarna, eller ECT som det också kallas, är egentligen den enda av de tre som finns kvar, även om en extremt ovanlig form av lobotomi, så kallad kapsulotomi, utförs på ett tiotal patienter om året i Sverige än idag.

Elbehandling används numera framför allt vid svårare depressioner och är då en mycket effektiv metod, där man sövs och får muskelavslappnande medel innan. Men vid den här tiden användes den på allt möjligt och inte sällan som straff eller för att lugna ner patienter. Läkaren Jan-Otto Ottosson skriver i boken “Psykiatrin i Sverige” om sina erfarenheter på Beckomberga under 1950-talet: “ECT användes i pacificerande syfte. Någon informerat samtycke var det inte fråga om utan patienterna trycktes ner på en brits, en skärm sattes upp och behandlingen gavs på avdelningen, utan narkos eller avslappning.”

Insulinkomabehandlingarna introducerades 1935 av den polske psykiatrikern Manfred Sakel. Han såg den som en slags omskakande procedur som skulle följas av reorganisation av de psykiatriska funktionerna. De utvärderingar som gjorts uppfyller inte moderna krav på kontrollerad behandlingsforskning. Endast en del relativt nydebuterade fall förbättrades, vilket kunde tillskrivas sjukdomens naturliga förlopp och den uppmärksamhet patienterna fick vid bedömnings- och uppföljningssamtal. Behandlingen var dessutom riskabel eftersom cirkulationskollaps och allvarliga hjärnskador kunde uppstå.

Lobotomin är en historia i sig, och ett oerhört mörkt kapitel i svensk psykiatrihistoria. Lobotomin skar visserligen bort galenskapen och ångesten, men patienterna blev avtruppade och likgiltiga, dessutom var dödligheten av själv ingreppet hög. Mellan slutet av 30-talet och början av 60-talet lobotomerades ofattbara 4500 svenskar innan operationerna upphörde. Ingenting gjordes från myndigheternas sida för att stoppa ingreppen, trots vetskap om den höga dödligheten. Upp till var sjätte patient avled av ingreppen. Trots det fick neurokirurgen Egas Moniz från Portugal nobelpriset för lobotomeringstekniken 1949.

Under perioden 1930 till 1970 hade expansionstakten av den svenska psykiatrin i relativa termer slagit av. Men sett till antal intagna var det den kraftigaste ökningen genom tiderna, Sverige gick från 16000 till nästan 40 000 intagna mentalpatienter. Enligt vissa forskare var Sverige till slut bäst i världen på att erbjuda psykiatriplatser till sina medborgare.

Det här var också den epok under vilken man byggde Sveriges tre största mentalsjukhus: Beckomberga i Stockholm, Lillhagens sjukhus på Hisingen i Göteborg och Ryhovs sjukhus i Jönköping. Redan 1933 stod Sveriges största mentalsjukhus genom tiderna klart ‒ det mytomspunna Beckomberga sjukhus i Stockholm som peakade med plats för osannolika 2000 mentalpatienter, dubbelt så många som funnits i hela landet bara 70 år tidigare.

Medicinerna (1950-1970)

Under femtiotalet inträffade det som blev början till slutet för mentalsjukhuseran i Sverige och resten av västvärlden. Då introducerades nämligen den moderna psykofarmakan. Det första neuroleptikumet hette klorpromazin. Det började säljas 1952 och kom att revolutionera behandlingen av psykotiska tillstånd.

Seniorprofessor Marie Åsberg är en av få som faktiskt varit med på nästan hela resan och vet hur stor skillnaden var före och efter medicinernas intåg. När hon gästade podden frågade jag henne hur mycket det betydde för psykiatrin när klorpromazin uppfanns och började användas på mentalsjukhusen.

”Det var väldigt stort. Jag har en före detta doktorand som är sjuksköterska och som har skrivit sin avhandling om sjuksköterskornas upplevelse av när neuroleptika kom på 50-talet. Det är väldigt fascinerande för att dessförinnan så var ju de gamla mentalsjukhusen ganska… de var i och för sig länge förskräckliga ställen, men de var totalförskräckliga på den tiden. Speciellt då oroliga avdelningar och personalen som jobbade där var ju ofta rädda för patienterna, och om man är rädd blir man varken empatisk eller klok eller någonting. Så det säger sig självt att det kunde vara en väldigt svår stämning. När neuroleptika kom så blev det ju tyst och lugnt och man kunde göra saker med patienterna och för en del så klev det plötsligt fram människor ur det där som hade varit dolt bakom den här sjukdomsmasken skulle man kunna säga. Man började göra en massa saker med dem för att rehabilitera dem. Man kunde skriva ut patienter efter decenniers sjukhusvård, så det var ju fantastiskt”

Neuroleptikan var med andra ord en gamechanger för psykiatrin. Inflödet av syfilispatienter hade upphört, och nu kunde man börja skriva ut även psykotiska patienter som inte vad syfilissjuka. Men allt var inte frid och fröjd. Marie Åsberg:

”Det visade sig, som det mesta i psykiatrin alltså, att det hjälpte inte alla. Och för somliga var det väldigt tokigt. Man sa då att man ersatte den fysiska tvångströjan med en mental tvångströja som det inte är säkert kändes bättre för patienten, även om det blev lugnare runtomkring honom eller henne. Och det där har man ju kommit ifrån nu, men man använde neuroleptika väldigt ospecifikt, på många patienter som inte alls skulle ha det, och man använde det i alldeles för höga doser”

Kort efter neuroleptikan kom i varje fall även de första moderna antidepressiva medicinerna. Substansen imipramin introducerades ett par år efter klorpromazin och var faktiskt också tänkt att vara ett neuroleptikum. Det visade sig dock att den inte hade någon effekt på psykoser, och substansen var på väg att dumpas av läkemedelsföretaget innan den Schweiziske psykiatrikern Roland Kuhn förelsog att den skulle testas på depressioner, vilket visade sig fungera bättre. Imipramin fick sedermera handelsnamnet Tofranil, och även om antidepressiva likt neuroleptikan har stora brister, är resten historia.

I februari 1960 lanserades dessutom den första moderna medicinen mot ångest och oro, Librium. Därmed avslutades också ett decennium som varit lika omvälvande för psykiatrin som vad upptäckten av penicillinet hade varit för behandlingen av infektionssjukdomar. När femtiotalet började fanns det nästan inga mediciner alls mot psykiska sjukdomar och besvär. Tio år senare fanns alla tre huvudgrupper av psykofarmaka som används än idag. Psykosmediciner, ångestdämpande mediciner och antidepressiva mediciner. Litiumet började dessutom användas mot bipolär sjukdom och alla medicinerna har sedan 1950- och 60-talet fått uppföljare, även om de inte nödvändigtvis varit så mycket bättre.

Trots det kan man knappast överskatta medicinernas påverkan på psykiatrin i Sverige och världen. Vårdtiderna gick från år eller i värsta fall decennium till att man under 70-talets första år i de allra flesta fall skrevs ut efter kortare tid än trettio dygn.

Det trettiotal parallellsamhällen som fanns i Sverige under stora delar av 1900-talet skulle snart vara historia.

Slutet för mentalsjukhusen (1970-2000)

Lagstiftningen kring psykvården i Sverige börjar förändras under 60-talet för att öka rättssäkerheten för psykiskt sjuka. Man ville att psykiatrisk vård precis som kroppsvård skulle bygga på frivillighetsprincipen. De nya lagarna fick dock inte riktigt det genomslag som man ville, det var fortfarande mycket tvångsvård och obestämda vårdtider.

Huvudmannaskapet övergick från staten till landstinget 1967 och sinnessjukhusen bytte namn till mentalsjukhus. Då fanns det ungefär 36 000 sängplatser inom den svenska psykiatrin. Det skulle dock dröja länge innan mentalsjukhusen fullt ut hade ersatts av psykiatriska kliniker vid allmänna sjukhus och psykiatrisk vård fått samma ställning som annan sjukvård.

För trots att man börjat tvivla på organisationen med en från kroppssjukvården segregerad mentalsjukvård invigdes faktiskt fyra nya mentalsjukhus i början av 1960-talet. Från slutet av 1960-talet har det visserligen skett en successiv neddragning av antalet platser i psykiatrin, men det var först på 80-talet som mentalsjukhusdöden tog fart på riktigt. Det gigantiska Beckomberga var ett av sjukhusen som stängdes ned sist av alla, först 1995 avvecklades psykiatriverksamheten helt.

De vårdplatserna som existerar i psykiatrin idag finns alltså inte längre vid mentalsjukhusen eftersom de har bommat igen, utan vid psykiatriska kliniker på allmänna sjukhus. Beroende på hur man räknar finns idag någonstans mellan 3000-6000 vårdplatser kvar av de nästan 40 000 som fanns under mentalsjukhusens kulmen. Av de här vårdplatserna består dessutom 1500 av den slutna rättspsykiatrin, och resten ska alltså fördelas på landets alla svårt psykiskt sjuka människor.

De flesta mentalsjukhusen har gjorts om till lägenheter, äldreboenden eller sålts till privata företag. Vissa är övergivna och förfaller, de byggnaderna är populära platser för så kallad urban exploration, på Youtube finns klipp från bland annat de övergivna delarna av Säters mentalsjukhus i Dalarna.

Man kan fråga sig om mentalsjukhusen var bra eller dåliga för samhället. Läkaren Jan-Otto Ottosson jobbade länge på Beckomberga och Umedalens mentalsjukhus. I sin bok skriver han så här:

“Förmodligen fungerade en del mentalsjukhus bättre än Beckomberga och Umedalen som jag har mest erfarenhet av. Knappast någon vill väl dock ha dem tillbaka. De inrymde en kultur av ensidigt symtomtänkande, överbeskydd, segregering och avståndstagande som gav näring åt en fördomsfull inställning i befolkningen. Avarter i kollegialt uppträdande på dessa isolerade sjukhus kunde florera utan det korrigerande inflytande som läkare på andra kliniker kan utöva.”

Forskaren och före detta mentalskötaren Bengt Sjöström menar att livet på mentalsjukhus var oerhört tufft, vilket många verkar ha glömt bort, men poängterar att den psykiatrireform som genomfördes i princip innebar att politikerna lämnade problemet vind för våg, något som han ser som ett nästan lika dåligt alternativ.

“Att vara patient på ett mentalsjukhus var svårt. I avhospitaliseringens tidevarv glöms detta faktum ofta bort. När jag talar med vårdkollegor, får jag ofta kommentaren: ‘Patienterna hade det väl ändå bättre på de gamla hospitalen – att bli uteliggare är inget bättre alternativ.’ Nu finns det emellertid bra många fler alternativ än ‘hospitalisering’ och bostadslöshet eller ensamhet. Problemet är emellertid att politiker på såväl stats- som kommunnivå har lämnat problemet därhän.”

Psykiatrins historia – källor i urval:

Psykiatrin i Sverige av Jan-Otto Ottosson
Bryt det sista tabut av Maria Borelius
Ut ur mörkret av Miki Agerberg
Bengt Sjöström – Den galna vården
Roger Qvarsell – Ordning och behandling
Psykmuseet.se