Träning mot psykisk ohälsa som ångest, stress, depression och adhd – intervju med läkaren Anders Hansen

Träning mot psykisk ohälsa i form av ångest, stress, depression och adhd var något som jag diskuterade i det senaste avsnittet av min podcast. Där intervjuade jag läkaren Anders Hansen som skrivit boken ”Hjärnstark: hur motion och träning stärker din hjärna”. Vill ni läsa min recension av den boken kan ni läsa den på länken. Han har även skrivit boken ”Fördel adhd” som släpps nu i september och som handlar om vilka positiva sidor adhd-diagnoser kan innebära och hur man kan ta vara på dem.

Det här avsnittet är för övrigt del 2 av 2 av här intervjun. Om du inte redan lyssnat på första delen finns den till exempel här:

Träning och psykisk ohälsa – psykiatrikern om fysisk aktivitet och psykisk hälsa

I den här andra delen pratar vi till exempel om vilka typer av träning (samt i vilka doser) som är bäst för hjärnan och vad man kan göra istället för att köra spinning eller springa om man nu tycker sådant är trist, men också varför även lättare pulsträning är så bra.

Vi pratar också om träning som en klassfråga. Anders tycker det är viktig att belysa att socioekonomi spelar stor roll för vilka som tränar och vilka som inte gör det. Han slår exempelvis ett slag för mer idrott i skolan, som han menar kan förbättra elevers resultat även i teoretiska ämnen som matematik eller svenska. Om man ser till hur svenska elever presterat i de senaste årens Pisa-studier, kan fysisk aktivitet vara viktigt för att vända den mycket dystra trenden.

Förutom de kortsiktiga fördelarna med fysisk aktivitet berättar Anders även vilka positiva effekter träning har om man fortsätter träna på lite längre sikt. Efter ett par månader av lätt träning förstärks nämligen vissa av effekterna. Vi pratade dessutom lite om varför kosttillskott nästan alltid är bortkastade pengar och varför personer som har adhd ofta får extra stora fördelar av att röra på sig mycket.

Att prata om träning mot psykisk ohälsa med en psykiatriker som verkligen försökt gå till botten med forskningen inom ämnet var verkligen intressant. Jag tycker också att det är skönt och viktigt att Anders inte, likt en del andra mindre seriösa pro-motion-debattörer, överskattar fysisk aktivitet som ett medel mot psykisk sjukdom av olika slag. Ångest, depression, stress, adhd och annat är ofta betydligt mer komplicerat än att bara snöra på sig joggingskorna ett par gånger i veckan. Samtidigt så behöver motion värderas högre än det gör idag, inte minst mot just psykisk ohälsa och ofta som ett komplement till annan behandling som antidepressiva mediciner till exempel.

Lyssna gör du i spelaren högst upp i inlägget eller på iTunes om du har iPhone, eller i Acast-appen eller där du annars hittar dina poddar. Sök i så fall på ”Sinnessjukt” så hittar ni podden där. Den här specialen är avsnitt 88 och 89 i flödet, så in och lyssna nu!

 

Träning och psykisk ohälsa – psykiatrikern om fysisk aktivitet och psykisk hälsa

Träning och psykisk ohälsa är ämnet i den långa intervju som jag gjorde i måndags med psykiatrikern och bästsäljande författaren Anders Hansen. Han har skrivit boken ”Hjärnstark: hur motion och träning stärker din hjärna” som handlar om hur fysisk aktivitet förbättrar vår psykiska hälsa. Det är en av Sveriges mest sålda bok alla kategorier det senaste året, just nu lanseras den dessutom i USA och i många andra länder.

Vi pratade mycket om vilka träningsformer som är bäst (kondition eller styrketräning till exempel), vilka doser som är optimala och vad han rekommenderar till sina egna patienter vid problem med till exempel med depression eller stress.

Träning mot stress och depression

Anders berättade också att våra hjärnor är anpassningsbara och föränderliga (så kallad plasticitet), vilket går stick i stäv med den seglivade myten som säger att vi har ett visst antal hjärnceller sedan födseln som sedan sakta förbrukas. Vi pratade till exempel om Michelle Mack och savanten Kim Peek – förlagan till Dustin Hoffmans karaktär i filmen Rain Man – två amerikaner som båda hade hjärnskador sedan födseln som gjorde dem oerhört handikappade. Deras hjärnor anpassade sig med tiden och kompenserade för hjärnskadorna, vilket Anders menar är ett bevis för att våra hjärnor är väldigt dynamiska.

För att hålla hjärnan i form är fysisk aktivitet väldigt viktigt menar Anders. Jag frågar hur våra stressystem påverkas av träning och varför vissa väldigt vältränade människor ändå blir psykiskt sjuka. Till exempel finns det färska stora undersökningar bland professionella fotbollsspelare i Sverige och en rad andra länder, som visar att de överlag mår oerhört dåligt trots att de så klart är väldigt vältränade.

Vi snackade också om hur koncentration, kreativitet och minne förbättras av något så enkelt som en promenad, samt hur risken för att drabbas av demens minskas av just promenader. Anders menar att ett läkemedel som kunde minska risken för att drabbas av demens med 40 procent, som forskning har visat att promenader kan, så hade det varit den mest sålda medicinen i världen och gett uppfinnaren Nobelpriset. Promenader är inte lika sensationella och high-tech, dessutom kan ingen tjäna pengar på det, varför budskapet inte tycks nå fram.

Lyssna på intervjun i spelaren här ovan eller på iTunes, i Acast-appen eller där du hittar dina poddar vanligtvis (sök på ”Sinnessjukt”). Läs gärna min recension av Anders bok Hjärnstark också.

KBT-historia: Aaron Beck och den kognitiva beteendeterapins historia under 1900-talet

KBT:ns historia är oerhört intressant. I den här artikeln kan du läsa om den kognitiv beteendeterapins historia och framför allt dess grundare Aaron Beck: från 1950-talet och Albert Ellis rationella emotiva terapi, till 60-talet och den kognitiva terapin och hela vägen fram till idag när KBT är den mest använda och vetenskapligt undersökta psykoterapiformen av alla.

Aaron Temkin Beck ses som grundaren av kognitiv beteendeterapi och kanske framför allt den kognitiva delen av denna psykoterapi som idag är den i särklass mest använda och vetenskapligt undersökta av alla psykoterapiformer. Aaron Becks livshistoria är på många sätt helt osannolik, inte minst i det att han var den som nästan på egen hand lyckades skaka om hela psykologi-skrået och bryta den psykoanalytiska och freudianska dominansen som rådde under stora delar av 1900-talet.

Därför var det ämnet för den podcast-dokumentären som jag arbetat med den senaste tiden. Om du vill lyssna på podden kan du göra det i spelaren här ovan, eller i iTunes/Podcaster-appen (om du har iPhone) eller Acast-appen (funkar i alla telefoner och plattor).

Annars kan du läsa hela historien om Aaron Beck och den kognitiva beteendeterapin här nedanför.

Uppväxt
Universitetstiden och psykiatrin
Psykoanalysutbildningen och drömstudierna
Beteendeterapin och automatiska tankar
Albert Ellis och kognitiv terapi
Evidensen och David Burns
KBT-boomen och revanschen på Freud

Uppväxt

Aaron Beck föddes den 18 juli 1921 i staden Providence i USA, strax söder om Boston. Han är det yngsta barnet i en syskonskara om fyra syskon. Hans föräldrar Elizabeth Temkin och Harry Beck, var ryska judar som emigrerade till USA som tonåringar i början av 1900-talet. Harry och Elizabeth hade redan förlorat två barn innan Aaron föddes, först deras förstfödde son, och sedan deras förstfödda dotter. När dottern Beatrice dog, bara tre år gammal, fick hans mamma Elizabeth en depression som varade under flera års tid, ända till Aaron föddes, då hon till slut tillfrisknade. Aaron har själv sagt att han på sätt och vis var ett ersättningsbarn för den förlorade dottern, och skojat om att det var imponerande av honom att bota depression redan vid så tidig ålder.

Beck växte upp i en trygg medelklass-miljö på den amerikanska östkusten och var engagerad i pojkscouterna och idrott av olika slag. Hans mamma, som kallades Lizzie, var något överbeskyddande men både mamma och pappa var kärleksfulla och ordnade, vilket faktiskt ställde till det för honom senare i livet när han under psykoanalys-sessioner på psykiatriker-utbildningen inte riktigt hade några barndomstrauman att komma med.

Det mest dramatiska som hände under Aaron Becks uppväxt var en olycka där han bröt armen. Han var åtta år gammal och utvecklade en allvarlig infektion som gjorde att han blev intagen på sjukhus och inte kunde idrotta eller leka med andra barn. Läkarna övervägde att amputera armen, men valde att avstå. Infektionen var av en typ som i slutet av 20-talet innebar mycket hög dödlighet eftersom antibiotikan lanserades till allmänheten först 1941. Faktum är att så mycket som 95 procent av alla som drabbades av den här typen av infektioner dog.

Beck överlevde mirakulöst infektionen och blev till slut helt friskförklarad. Men sjukhusvistelsen och en dramatisk operation satte djupa spår i honom. Han utvecklade blodfobi och en stark rädsla för medicinska ingrepp. Dessutom gjorde tiden i sjuksäng att han hamnade efter i skolan redan under första klass, vilket också gjorde att han kände sig korkad. Men han bestämde sig för att ta igen på sina klasskamrater och gick till och med om dem i kunskapsnivå, vilket i sig var en viktig lärdom för den unge Aaron: om han hamnade i problem kunde han faktiskt ta sig ur dem också, bara han var fokuserad och kämpade tillräckligt hårt.

Fobin för blod och kirurgiska ingrepp däremot, var en hårdare nöt att knäcka, och fortfarande när han själv pluggade till läkare på 40-talet hade han stora problem med sina rädslor. Han blev illamående och var flera gånger nära att svimma när han såg blod eller ingrepp av olika slag. Men även om han var något ängslig hade han också en stark vilja och övertygelse om att försöka komma över det han var rädd för, en inställning som han själv tror att han fått under sina år som pojkscout, där han fick lära sig saker som livräddning och att simma långa sträckor över djupa vatten.

Universitetstiden och psykiatrin

Hans handlingskraft gjorde att han tog sig igenom läkarstudierna och blev av med sina rädslor. Han var en toppstudent vart han än kom och under universitetsåren på Brown University skrev han för universitetets tidning, var medlem i prestigefulla studentföreningar och under studiernas gång fick han flera utmärkelser och stipendier.

Det var långt ifrån en självklarhet att Beck skulle bli just psykiatriker. Under medicinstudierna hade den psykiatriska fakulteten på hans skola en ledare som såg psykiatripatienter som uppdelade i två kategorier: antingen var de psykotiska eller så var de psykopater, men oavsett vilket så gick de inte att behandla. Beck och de andra läkarstudenterna ville så klart hjälpa människor, och psykiatrin framstod inte direkt som ett attraktivt karriärval.

Under de obligatoriska psykiatristudierna hade han dessutom en föreläsare i psykoanalys som var så obegriplig och svårtillgänglig att ingen riktigt förstod vad han pratade om. Psykiatrin verkade flummig och oseriös, men neurologi framstod som konkret och lättare att förstå för någon som Aaron Beck. Den var mer vetenskaplig, tyckte han: man kunde undersöka, mäta och dela in hjärnan i olika områden som var knutna till konkreta funktioner.

Han bestämde sig därför för att specialisera sig inom neurologi, och trivdes väldigt bra under de studieåren, ända tills chefen för neurologiutbildningen bestämde att alla studenter var tvungna att också ägna sig åt psykiatri under ett halvår, eftersom de hade ont om psykiatristudenter vid den tiden. Beck protesterade men fick inget gehör och var tvungen att ägna sig åt psykiatri i sex månader.

Under den första perioden inom psykiatrin fick han bland annat hålla i gruppterapier, där vissa patienter bara satt och pratade för sig själv medan andra var neddrogade och satt helt utslagna på sina stolar. Tillvaron kändes meningslöst tyckte Aaron, och längtade tillbaka till den förlovade neurologin. Men han fick goda vänner bland de andra studenterna inom psykiatrin, som till slut lyckades övertala honom att stanna.

Efter ytterligare ett halvår var han ännu en gång fast besluten att lämna psykiatrin och återvända till neurologin. Men en av hans vänner påstod då, att anledningen till att han inte förstod sig på psykiatrin var att han själv inte gått i psykoanalys. Beck lät sig ännu en gång övertalas och började praktisera på psykiatrikliniken Austen Riggs Center i Stockbridge, som ligger två timmar in i landet från Providence och Boston.

I en lång intervju från 2011, när Beck alltså är 90 år gammal, frågas han ut av ett av de fyra barn som han fått med sin fru Phyllis Beck, nämligen dottern Judith Beck som själv är en framstående KBT-terapeut. Där berättar Aaron bland annat att han på kliniken i Stockbridge blev en övertygad psykoanalytiker:

”I then went to the Austen Riggs Center in Stockbridge, Massachusetts. I did not get analyzed there, but it was kind of an analytic atmosphere, and it began to dawn on me that psychoanalysis really did have the answer not only to neuroses but to all kinds of human problems: War and peace and even medical problems like cancer could be due to some kind of psychodynamic conflict that people had.”

Aaron Beck och Judith Beck

Judith Beck och Aaron Beck

Aaron var vid det här laget övertygad om att psykoanalys var inte bara var psykiatrins framtid, utan kanske också lösningen på flera andra av världens stora problem, till och med cancer och andra fysiska sjukdomar som skulle kunna bero på någon psykodynamisk konflikt i människan som bar på sjukdomen.

Aaron Beck studerade och praktiserade sedan psykoanalys i ett drygt decennium, och var fast besluten att försöka leda Sigmund Freuds teorier i bevis på ett vetenskapligt sätt. Det skulle visa sig svårare än han hade trott, men inte nog med det: hans vetenskapliga approach och hans ovilja att underordna sig psykoanalysens auktoritära och ortodoxa elit, skulle ställa till stora problem för honom, så stora att de faktiskt hade kunnat betyda slutet för hela hans karriär inom psykiatrin.

Psykoanalysutbildningen och drömstudierna

Aaron Beck blev 1954 chef för en psykiatrisk klinik i Philadelphia. Där ansvarade han för diagnos och behandling av posttraumatiskt stressyndrom och depressionstillstånd hos amerikanska före detta soldater. Samtidigt genomförde han en utbildning till psykoanalytiker vid University of Pennsylvania som han slutförde 1958.

Beck var numera beredd att arbeta hårt för att ge psykoanalysen en vetenskaplighet som han tyckte den saknade, men att införa vetenskapliga normer inom psykoterapi var både banbrytande och kontroversiellt. Donald Freedheim är professor emeritus i psykologi vid Case Western Reserve University, och har skrivit boken History of Psychotherapy: A Century of Change, som handlar om psykoterapins historia. Han menar att det från början av 1900-talet till och med 1950-talet inte fanns någon kunskap alls om vad som fungerade inom psykoterapi och vad som inte gjorde det. Det fanns en tumregel, berättar han i en intervju i den amerikanska tidskriften The American Scholar: ungefär en tredjedel av patienterna blev bättre, en tredjedel blev sämre och en tredjedel blev varken bättre eller sämre. Och varför vissa blev bättre, och om det överhuvudtaget berodde på psykoterapin, visste ingen än så länge.

Beck ville i varje fall ändra på det här och bevisa att Freud hade rätt. En av Freuds centrala teser var att depression är en fientlighet eller en aggression som inte får uttryckas, och som istället vänds inåt mot det egna jaget. Beck beslöt att tillsammans med kollegan Marvin Hurvich testa denna teori vetenskapligt genom att jämföra en grupp deprimerade patienter med en kontrollgrupp.

Vetenskapsjournalisten Miki Agerberg är en av få svenska journalister som intervjuat Beck. Han fick en telefonintervju med Beck inför hans besök i Sverige i juni 2005. Om Becks psykoanalytiska forskning säger Agerberg så här:

”Freud hade sagt att drömmarna är kungsvägen till det undermedvetna. Därför lät Beck försökspersonerna berätta om just sina drömmar, som han och hans forskarkollega klassificerade på en skala över hur mycket fientlighet de uttryckte. Han förväntade sig att de deprimerade patienternas drömmar skulle uttrycka mycket mer fientlighet än kontrollgruppens, men resultatet blev tvärtom vilket överraskade de två unga forskarna. Resultaten, som publicerades 1959, visade att deprimerade människors drömmar i själva verket var mindre aggressiva än de friska kontrollernas. Istället var deras drömmar präglade av hopplöshet, besvikelse och nedstämdhet – samma känslor som de kände när de var vakna.”

Istället för aggression och självhat var det alltså hopplöshet och en allmän nedstämdhet som präglade de deprimerade människornas drömmar. Beck var dock så övertygad om att Freud visst hade rätt, att han istället för att erkänna studiens resultat, skrev att självhatet i själva verket fanns hos patienterna, det var bara begravt ännu djupare i människorna än Freud och andra tidigare hade trott.

Förutom att resultaten av studierna inte riktigt blev vad han hade hoppats, visade det sig att hans försök att blanda in vetenskap i psykoterapi var långt ifrån okontroversiellt bland psykoanalytiker, trots att han alltså var på Freuds sida. De psykoanalytiska ledarna, som Beck uppfattade som godtyckliga, ritualistiska och nästan religiösa, uppmuntrade honom inte i hans försök att göra vetenskap av psykoanalysen, tvärtom.

När han ett år efter dröm-studien ansökte om medlemskap i den mäktiga amerikanska psykoanalytiska föreningen, blev han nekad medlemskap inte bara en, utan två gånger. Ledarskapet i föreningen uppskattade inte hans studier och tyckte inte att han fått tillräckligt med psykoanalys, trots att han gått i analys i två år. Dessutom hade hans egna patienter börjat må bättre lite väl snabbt tyckte dom. Så här berättar han om tiden i intervjun med sin dotter från från 2011:

”In fact, I applied for accreditation by the American Psychoanalytic Society, having already gotten my credentials as an analyst. I got turned down twice. The first time was because I hadn’t been analyzed long enough; I’d been analyzed for only two years, and they didn’t like that. Then I had had four cases in analysis, but they all got better within a year, and they thought that I really was not really imbued with the whole psychoanalytic ethos, so they turned me down a second time.”

Den godtycklighet som genomsyrade inte bara den psykoanalytiska skolan utan i princip all psykoterapi vid den här tiden, gjorde att intellektuell hederlighet och patienternas bästa inte var det viktigaste. Eftersom det helt saknades en måttstock för olika psykoterapiers effektivitet, blev istället olika terapeuters personliga karisma och övertygelseförmåga avgörande för vilka metoder och terapeuter som blev populära bland patienter och andra terapeuter.

Den här så kallade guru-modellen var någonting som vetenskapsmannen Beck tyckte var oacceptabel. Han var visserligen inte den enda som tyckte att psykoterapier skulle vila evidens som gick att replikera, han var inte ens den förste, men han blev den mest ihärdiga, noggranna och inflytelserika förespråkaren av den här evidensbaserade linjen.

Beck själv har aldrig varit särskilt extravagant. Hans kollega på University of Pennsylvania, professor Robert DeRubeis, har sagt att förutom att han alltid bär fluga, så är Beck inte alls flamboyant och larger than life som många andra psykoterapi-ledare har varit genom historien. Det nya vetenskapliga arbetssättet gynnade definitivt en mer strikt och tråkig typ, som Beck själv.

Efter drömstudien försökte Aaron Beck utforma fler tester för att bevisa Freuds teorier om att deprimerade människor var aggressiva mot sig själva och att de sökte sig till smärta och misslyckanden. Men, resultaten av hans olika tester visade istället gång på gång att de deprimerade patienterna inte alls ville må dåligt, utan att de i själva verket försökte hitta uppmuntran och en väg ut ur sitt elände. De här studierna gjorde visserligen inte att Beck förlorade sin tro på psykoanalysen, men han har i efterhand beskrivit dom som den första sprickan i fasaden som fick honom att börja tvivla.

Hans studier misslyckades, och han blev alltså dessutom utestängd från den psykoanalytiska gemenskapen. Vid det här laget, i början av 60-talet, sågs han av andra analytiker som en avvikare som inte förstod sig på psykoanalysen. Man tyckte kanske mest av allt synd om honom, han sågs trots allt som en bra person som bara hade behövt ett par år till på divanen för att verkligen förstå sig på psykoanalysens krafter.

Aaron Beck var utstött och nere för räkning. Men, han var inte ensam om att ifrågasätta den ovetenskapliga traditionen och den psykoanalytiska skolans arrogans.

Beteendeterapin och automatiska tankar

Den andra stora psykoterapeutiska skolan under 1900-talets första hälft, den beteendeterapeutiska eller behavoristiska skolan, anses ha grundats av de amerikanska psykologerna John Watson och Burrhus Frederic Skinner. Det var en mer vetenskaplig men till en början också ganska kallhamrad skola som utgick från att människors beteenden kunde styras med straff och belöningar likt råttor i vetenskapsmännens laboratorium.

Burrhus Frederic Skinner och John B. Watson

Burrhus Frederic Skinner och John Watson

Behavoristerna hade dock redan under 1950-talet börjat röra sig bort från det ganska enkelspåriga och kyliga förhållningssättet till människors psyke som någonting som var helt och hållet beteendestyrt, och den empatiska Aaron Beck och hans sätt att förhålla sig även till människors tankar på ett vetenskapligt sätt gjorde att han sågs som en nyttig tillgång. Allmänheten såg ofta på beteendeterapeuter som mekaniska och rätt omänskliga, man var därför i stort behov av en makeover för att förbättra sitt rykte.

Den här oheliga alliansen mellan en misslyckad psykoanalytiker och den beteendeterapeutiska skolans behov av bättre PR, var åtminstone en förklaring till den kognitiva revolutionen, som bland annat skulle komma att mynna ut i den idag mest populära och vetenskapligt undersökta psykoterapin av alla, KBT ‒ den kognitiva beteendeterapin.

Aaron Beck började med tiden ifrågasätta psykoanalysen mer och mer. Han återvände ofta till sina tester på deprimerade patienter, och tänkte att resultaten kanske inte alls skulle tolkas som att deras nedstämdhet och pessimism var ett undermedvetet sätt att straffa sig själva. Kanske skulle han istället ta de deprimerade patienternas känslor för vad de var, att deras mående genomsyrades av negativa tankar för att de fastnat i ett slags negativt tankemönster.

Under åren när han behandlade deprimerade patienter med psykoanalytiska metoder började han se ett mönster. Särskilt en patient gjorde intryck på honom. Hon låg på divanen och berättade om sina många sexuella förbindelser. Aaron satt på en stol bakom henne och i slutet av sessionen frågade han henne hur hon kände sig. Hon sa att hon kände sig väldigt ångestfylld, och Aaron förklarade på sitt psykoanalytiska manér att ångesten var en manifestation av att hon undermedvetet såg sex som oacceptabelt och förbjudet. Kvinnan svarade artigt att det var en väldigt bra analys, men, la sen till att det hon egentligen tänkte på hela tiden var att hon tråkade ut honom. Han blev konfunderad av det hon sa, och när han frågade henne om hon ofta kände så, visade det sig att hon nästan alltid var rädd för att tråka ut människor.

Han förstod att det inte alls var de sexuella berättelserna som gav henne ångest, utan hennes självkritiska tankar om sig själv som tråkig och färglös. Han upptäckte sedan samma mönster av olika självkritiska tankar även hos andra patienter. En slags automatiska negativa tankar som kom att bli en viktig del av den kognitiva terapin.

“After having seen this in a number of patients, it occurred to me that there was a whole stream of preconscious thinking that goes on that people don’t generally report to the analyst, or at least they weren’t reporting it to me, and that these thoughts that they were having had to do with some kind of internal communication system. Not the kind of things that one reports to other people, but the kind of automatic thoughts that one has—such as when you’re driving, and you have an automatic thought: ‘There’s a bump in the road; I’ll steer around it.’ These thoughts happen automatically, and not only are they very quick but they go away very quickly, and people don’t pay too much attention to them. But even though they don’t pay much attention to them, they can trigger all kinds of emotions: anger, euphoria, sadness, and so on.”

Med tiden började Beck fokusera mer på de här automatiska tankarna. Han bestämde sig också för att göra sig av med divanen och låta patienterna sitta upp och diskutera med honom ansikte mot ansikte. Han började urskilja olika automatiska tankemönster från varandra. Övergeneralisering till exempel, där en liten händelse uppfattas som ett mönster som är typiskt för hela livet, eller förstoring, där man drar för stora slutsatser av negativa händelser, eller istället förminskar positiva händelser.

Albert Ellis och kognitiv terapi

Med hjälp av sina patienter hade han upptäckt de automatiska tankarna och kategoriserat dem, men han visste fortfarande inte vad han skulle göra åt tankarna och hur han kunde hjälpa patienterna. 1963 blev han kontaktad av Albert Ellis, en oortodox och omtvistad psykolog som brukade kallas för the Lenny Bruce of psychotherapy, efter den kontroversielle amerikanske ståupp-komikern. Ellis var karismatisk och provokativ. Han hade precis som Beck varit övertygad psykoanalytiker innan, men hade med tiden börjat se mönster i hur människor tänkte och vilka känslor och beteenden tankarna resulterade i.

Albert Ellis

Albert Ellis

Ellis hade redan skrivit en bok om sin egen terapimetod, rational emotive therapy, som senare kom att kallas rational emotive behavior therapy, eller REBT. Tanken bakom metoden var att inte bara prata om patientens problem, utan att istället konfrontera dem.

Ellis själv hade växt upp i New York med en pappa som var affärsman och ständigt frånvarande, och en mamma som han beskrivit som känslomässigt frånvarande. Ett känt exempel på hur Albert Ellis uppväxt fick honom att utveckla en mer direkt psykoterapiform, var när han i tonåren hade svårt att ta kontakt med tjejer eftersom han trodde att han skulle bli bortgjord, och att det skulle leda till någon form av personlig katastrof. Under en 30-dagarsperiod tog tonåringen Albert därför kontakt med 100 tjejer i New York för att testa sin rädsla. Han blev visserligen avvisad gång på gång, men det ledde aldrig till den katastrof han hade fruktat. Precis som Aaron Beck hade han på ett praktiskt sätt lärt sig att han kunde konfrontera sina problem och övervinna sina rädslor.

Beck lånade många av Ellis teorier och tekniker, men anpassade dem efter sina egna tankar och erfarenheter. Till exempel uppmanade han sina patienter att utforska och undersöka sina tankar snarare än att utmana och ifrågasätta dem direkt som Ellis gjorde. Han gillade inte att Ellis berättade för patienterna vad han själv trodde var deras problem, Beck tyckte bättre om att låta patienterna upptäcka det på egen hand. Förutom Ellis metoder och teorier, lånade Beck en hel del från den beteendeterapeutiska skolan, som till exempel tanken om att strukturera terapin och att utvärdera patientens utveckling kontinuerligt under behandlingens gång.

1967 återvände Beck sedan till University of Pennsylvania. Men, trots att Beck redan under början av 60-talet börjat frångå den psykoanalytiska traditionen både i hjärtat och i sina behandlingar, kallade han sig för Neo-Freudian. Han öppnade en liten klinik på universitetet som han kallade The Mood Clinic, där han och hans kollegor kunde ha behandling, forskning och utbildning av nya psykoterapeuter.

I en instruktionsvideo från 1977 demonstrerar Aaron Beck hur en kognitiv psykoterapi-session med en deprimerad patient kan gå till. Kvinnan, som spelas av en skådespelerska, har blivit lämnad av sin man och fadern till hennes barn, vilket gjort henne deprimerad. Beck bryter ned uppbrottet och försöker få patienten att hitta alternativa och mer balanserade och rationella slutsatser av mannens svek.

The Mood Clinic var en chans för Beck att forska på just de metoderna som han redan hade utvecklat och som han efter ett tag började kalla för kognitiv terapi.

Evidensen och David Burns

Efter ett tag på kliniken sa Becks kollega John Rush, att de borde testa Aarons nya kognitiva psykoterapi i en klinisk studie där man ställde den mot den antidepressiva medicinen Imipramin. Psykofarmaka hade vid det här laget vunnit mark mot psykoterapi vilket gjorde många psykologer nervösa. Läkemedelsbolagen hade pengar och kunde utföra dyra och åtråvärda randomiserade kontrollerade studier som gav deras mediciner hög status.

Ryktet spreds om att Becks fokus på att uppmärksamma negativa automatiska tankar gjorde att patienterna började må bättre. Aaron Beck ville trots det först inte göra någon klinisk studie där man jämförde psykoterapin med läkemedel. Men när John Rush erbjöd sig att sköta forskningsarbetet ifall Beck bara utbildade terapeuterna, gick han till slut med på att genomföra undersökningen. 1977 publicerades studien som var ganska liten, bara 41 försökspersoner, men som var den första vetenskapliga studien någonsin som visat att psykoterapi var mer effektivt än läkemedel. Den visade också att patienterna, som fått tolv veckors behandling med KBT, i mindre utsträckning hade hoppat av studien och att de vid uppföljning hade bättre långsiktigt skydd mot depression.

Sedan dess har KBT undersökts i väldigt många studier, och ofta visat goda resultat inte bara mot depression utan även andra diagnoser när metoden har anpassats efter dem, något som Beck själv arbetat med sedan 80-talet och fortfarande håller på med idag, snart 96 år gammal.

Men, det har också funnits studier som visat sämre resultat, bland annat en stor och påkostad studie från National Institute of Mental Health, NIMH, som gjordes under senare delen av 1980-talet. Beck var från början tänkt att vara en del av studien, men ansåg att det inte fanns tillräckligt med välutbildade terapeuter för att genomföra en så stor studie. Därför hoppade han av innan studien genomfördes och kunde konstatera att resultaten inte alls var lika fördelaktiga som deras första studie.

De mest mest negativa resultaten av den stora studien publicerades 1989 och väckte en del uppståndelse. Trots det har KBT bara blivit mer populärt sedan dess. Det har flera skäl, till exempel publicerades redan 1990 en studie som kunde visa att terapeuternas skicklighet i NIMH-studien hade ett samband med hur väl KBT:n hade fungerat, vilket bekräftade Aaron Becks farhågor. De senare studierna har dessutom visat bättre effekter av KBT än NIMH-studien, och inte bara för depression utan för många andra diagnoser som ångest och fobier, vilket också bidragit till att populariteten fortsatt öka.

Men, KBT nådde faktiskt den stora massan i USA långt innan både NIMH-studien och de uppföljande studierna. 1980 publicerades nämligen en riktig bästsäljarbok i ämnet som innebar det definitiva genombrottet för KBT i USA, och som gav den en plattform för att spridas även i andra delar av världen.

Aaron Beck och hans kollegor publicerade en bok 1979 som hette “Cognitive Therapy of Depression” och som ses som en milstolpe inom KBT-behandlingar. Men det var först året efter den boken, som den riktiga kioskvältaren lanserades av en av Becks tidiga adepter, läkaren David Burns. 1980 publicerade han nämligen boken “Feeling good: the new mood therapy” som tog Becks teorier från Philadelfia och vetenskapliga kretsar, ut till den stora amerikanska massan. Boken var en stor bestsäljare under hela 80-talet och har sålts i mer än fyra miljoner exemplar bara i USA.

David Burns - Feeling Good: The New Mood Therapy

KBT-boomen och revanschen på Freud

KBT har sedan dess spridit sig över hela västvärlden. I Sverige har Socialstyrelsen sedan ett par år tillbaka ändrat sina riktlinjer, som bland annat fastställer att KBT om möjligt ska erbjudas som förstahandsalternativ vid behandling av bland annat lindrig och måttlig depression och flera olika ångesttillstånd. Fortfarande idag råder det dock, enligt Socialstyrelsen, brist på KBT-terapeuter i Sverige.

Även i länder med en mycket stark psykoanalytisk tradition, som till exempel Argentina, har KBT de senaste åren slagit igenom stort. KBT är den nya dominanten inom psykoterapier i världen även om psykoanalysens efterföljare, den psykodynamiska terapin, har kunnat visa vetenskapliga evidens för sin effekt i flera fall och därmed börjat sin väg tillbaka.

Kritiken mot Aaron Beck och kognitiv beteendeterapi har genom åren bland annat bestått i att patienterna bara blir ytligt bättre, att man inte går till botten med de riktiga problemen. Men KBT har ofta visat goda effekter även på lång sikt, vilket Beck själv tycker tyder på att kritiken är obefogad. En annan kritik mot metoden är att det sker fler avhopp från KBT-behandlingar än andra behandlingsformer, men en stor metaanalys från 2012 som undersökte fenomenet kunde inte hitta några sådana mönster.

Aaron Beck har alltså fått sin revansch på psykoanalysen med råge. Han har bland annat utsetts till en av de fem mest inflytelserika psykoterapeuterna i historien. Beck har även utvecklat flera kända skattningsskalor, däribland Beck Depression Inventory och Beck Hopelessness Scale. 2006 tilldelades han det mest prestigefyllda medicinpriset i USA, den så kallade Lasker-utmärkelsen, även kallat det amerikanska nobelpriset och rankat som världens näst finaste medicinpris. Han lär också ha varit en av kandidaterna till det riktiga nobelpriset i medicin 2007, trots att han inte alls ägnat sig åt biologiska eller fysiologiska studier, vilket i så fall är unikt i utmärkelsens mer än 100 år långa historia. Den amerikanska organisationen för psykoanalytiska läkare gav honom dessutom, ironiskt nog, utmärkelsen Sigmund Freud Award 2010.

Trots att han länge blev ganska illa behandlad av den psykoanalytiska eliten tycks inte Aaron Beck vara särskilt revanschlysten eller bitter. Han tycker inte att det spelar någon roll vilken metod som lyckas bäst, utan att det viktiga är att man kan slå fast vetenskapligt att den fungerar. Oavsett vad som händer med KBT i framtiden har Aaron Beck förändrat synen på psykoterapi för alltid. Den nobelprisvinnande neurologiforskaren Eric Kandel har sagt så här:

“De flesta psykoterapeuterna ägnar sig medvetet eller omedvetet åt saker som Beck fört fram, de är mer direkt involverade i terapin, de ger mer förslag till patienten, de belyser olika tankeprocesser. Oavsett om de kallar det Beckianskt eller inte, och oavsett om de gör andra saker också, så ägnar de sig åt Beckianska metoder.”

Ett annat symboliskt uttalande kommer från Peter Fonagy, en av Englands ledande psykoanalytiker och chef för Anna Freud Center i London. Han har ironiskt uppmuntrat sina psykoanalytiska kollegor att avsluta sin citat härliga isolering från omvärlden och att “ta till sig en vetenskaplig attityd som hyllar värdet av replikerbarheten av observationer snarare än deras egenart.”

 

Källor i urval:

“Det började med försök att visa att Freud hade rätt”, reportage i Läkartidningen av Miki Agerberg
The American Scholar: The Doctor Is IN, reportage av Daniel B. Smith
”A pioneer in psychotherapy research: Aaron Beck.” Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 38.11-12 (2004): 855-867, av Sidney Bloch.
Theoretical Models of Counseling and Psychotherapy av André Marquiz
A Conversation with Aaron T. Beck (Youtube och transkribering på AnnualReviews.org)
Psykologiguiden.se om Aaron Beck, Albert Ellis och den kognitiva revolutionen

Podcast om KBT: vad är kognitiv beteendeterapi?

Jag spelade in en podcast om KBT, kognitiv beteendeterapi, idag. Jag och läkaren och forskaren Pär Höglund pratade om den här psykoterapiformen och vad den står för och hur det egentligen går till.

Pär berättar bland annat vad KBT består av och hur det går till när man söker hjälp hos en psykolog eller annan KBT-terapeut. Dessutom berättar han lite kort om psykoterapiernas tre olika vågor, där KBT brukar klassas som en av den andra vågens psykoterapier. Vi pratar också om skillnaden mellan KBT och psykodynamisk terapi, den form som tidigare varit dominerande men som nuförtiden får mindre uppmärksamhet till förmån för just KBT. Pär ger tips på vart man kan få hjälp och berättar vad den som funderar på att gå i kognitiv beteendeterapi bör känna till innan.

Det var superkul att äntligen få till en podcast om KBT, en maffig KBT-special. Lyssna gärna i spelaren här ovanför elller på iTunes eller i Acast-appen till exempel. Trevlig lyssning!

Psykiatrins historia – Sverige och mentalsjukhusens historia: från helgeandshus till öppenvård

Psykiatrins historia i Sverige är oerhört intressant. Här följer en kort redogörelse för psykiatrins historia i världen i allmänhet och i Sverige i synnerhet. Från helgeandshus, inlåsning och mentalsjukhus, till de nya medicinerna och öppenvården på psykiatriska kliniker vid allmänna sjukhus.

Psykiatrins historia i Sverige var ämnet för podden som publicerades idag. Lyssna på den här nedan, eller läs redogörelsen nedanför podden om du hellre vill det!

Innehållsförteckning psykiatrins historia:

Innan mentalsjukhusen (år 800-1800)
Sveriges första mentalsjukhus (år 1800-1850)
Mentalsjukhusboomen (år 1850-1950)
Medicinerna (år 1950-1970)
Slutet för mentalsjukhusen (år 1970-2000)

Innan mentalsjukhusen (år 800-1800)

För att förstå mentalsjukhusens betydelse är det nödvändigt att förstå vad som fanns innan och vad mentalsjukhusen ersatte.

Hur man behandlat psykiskt sjuka har berott på hur man sett på det som vi idag kallar för psykisk sjukdom. Under mänsklighetens begynnelse och långt in i modern tid har mental ohälsa setts som förbundet med magiska krafter. Man trodde helt enkelt att det var gudar eller mörka krafter som besatte den sjuke och det var genom medicinmän och schamaner man skulle fördriva demonerna ur de sjuka.

En metod för demonutdrivning som användes i antikens Egypten var så kallad trepanering. De egyptiska läkarna brukade försöka bota plågade patienter genom att borra ut ett litet lock i skallbenet på patienten, som var vid fullt medvetande, och lyfte sedan på locket för att släppa ut de onda andarna. Många dog av behandlingen och ingen av de som mot förmodan överlevde blev frisk. Som medicin mot sjukdomarna användes annars krokodilavföring och ödleblod, vilket, som vi snart ska bli varse, var en av de metoderna som ändå gjort minst skada genom århundradena, för utöver trepaneringen har det genom åren funnits en rad mycket smärtsamma behandlingar inom psykiatrin.

Världens första systematiska läkarutbildningar uppstod under medeltiden på de sjukhus som växte fram inom den muslimska världen och som kallades bimaristan. Sådana sjukhus fanns i nästan alla större muslimska städer och på 800-talet, på sjukhuset i Kairo, lär för första gången en humanistisk präglad vård av psykiskt sjuka uppstått, men även om det var en symboliskt viktig händelse skulle den dessvärre följas av mer än tusen år av övergrepp och experimenterande på oskyldiga människor.

De magiska och religiösa förklaringsmodellerna av psykisk ohälsa levde kvar långt in i modern tid innan de gradvis ersattes av andra förklaringsmodeller. Inom kristendomen fanns bitvis en viss respekt för människor som var annorlunda, i varje fall om denna särart var kopplad till en religiös upplevelse. Till exempel kunde hallucinationer ses som gudomliga gåvor, att man istället för att vara straffad av gud faktiskt hade en kontakt med Gud som andra inte hade. Men den kristna kyrkan har precis som andra religioner framför allt sett psykisk sjukdom som ett straff från Gud och trepaneringar har skett även i kristna samhällen.

Inte ens religiösa uppenbarelser var förresten ett säkert kort. En som tillbringade omkring 20 år på Stora dårhuset i Vadstena under 1800-talet var en kvinna som kallades ”predikar-Lena”. Likt den heliga Birgitta lär hon ha fått en uppenbarelse och gav sig ut för att predika. Men kvinnor var inte tillåtna att predika på den tiden, och hon till skillnad från heliga Birgitta låstes predikar-Lena alltså in i istället.

Under medeltiden vårdades psykiskt sjuka oftast av sina familjer, men i mer allvarliga fall fick de bo på helgeandshus. De var ett slags halvreligiösa institutioner, helgeandshus står för den helige andes hus, som i Sverige började byggas på 1200-talet. Där tog man hand om fattiga, gamlingar, psykiskt och fysiskt sjuka, vilket har varit en ganska vanlig indelning på sina ställen ända in i 1900-talet.

Så småningom började de psykiskt sjuka skiljas ut och spärras in på separata dårhus. Dårhuset kunde bestå av ett eller två gemensamma rum. Kring dessa låg en rad isoleringsceller. Där låste man in de sjuka på livstid. Dörren ut från den lilla cellen hade bara en fönsterglugg och framför dörren satt en vakt. Detta var en relativt human behandling, men man satte även ofta psykiskt sjuka i fängelse bland brottslingar, tryckte ner dem i mörka underjordiska hålor. De oroliga fick kedjor runt armar och ben.

Fortfarande idag är många psykiskt sjuka i till exempel Indonesien fastkedjade och undanstuvade på det här sättet. Enligt indonesiska myndigheter är det hela 18.800 psykiskt sjuka människor som lever instängda eller fastkedjade än idag bara i Indonesien.

Sveriges första mentalsjukhus (1800-1850)

Helgeandshusen blev med tiden dårhus eller hospital, vilket i princip var samma sak. I historieskrivningen ses ofta tiden runt sekelskiftet 1800 som en brytpunkt för synen på psykisk sjukdom. Från och med nu blev det medicinska perspektivet dominerande och från att ha setts som besatta, syndiga och sämre människor började man sakta men säkert se psykisk ohälsa som sjukdomar som gick att bota. Enligt en stadga från 1823 skulle de sjuka till exempel inte längre kallas dårar utan patienter.

Eftersom det hela tiden fanns ett samspel mellan politik och vetenskap i den historiska utvecklingen av mentalvården i västvärlden, innebar detta nya synsätt en radikal förändring i de politiska besluten kring sinnessjuka människor. När psykisk ohälsa betraktades som obotligt gick politiken ut på att skapa förvaringsutrymmen, att låsa in dem och kasta bort nyckeln. Nu ansågs det i västvärlden för första gången i historien rimligt att satsa pengar på vård och behandling. Dessutom fanns ekonomiska motiv, eftersom man hoppades att boten av sjuka skulle leda till mindre kostnader för de institutioner som ändå fanns.

I början av 1800-talet började man därför bygga mentalsjukhus i Europa. Tyvärr var behandlingarna ofta mycket värre än bara förvaring, ofta till och med dödliga, men förändringen i synen på psykiskt sjuka var ändå ett nödvändigt steg i rätt riktning.

Så småningom började även Sverige bygga mentalsjukhus. En skrivelse från en av riksdagens ständer till kungen den 14 oktober 1854 anses varit viktigt för utvecklingen.

“Hurusom erfarenheten ådagalagt, det en mängd sinnessjuke kunde till helsan återställas, om de erhölle den särskilda behandling, som deras sjukdoms tillstånd påkallade, och om åtgärder vidtoges att åt så beskaffade sjuke bereda möjligheten af en egen synnerlig vård; men att ernåendet af ett sådant hospitalsinrättningarnas hufvudsyftemål, eller de sjukes botande, förhindrades derigenom, att de gamla författningarna rörande hospitalsväsendet i riket hitintills i det närmaste blifvit oförändrade, så att hospitalerna ännu, liksom i början af deras inrättande, vore att anse mera såsom försörjningsinrättningar för obotliga och fattiga än såsom läkeanstalter för sinnessjuke.”

Kungen tillsatte en expertgrupp som skulle utreda frågan, vilket låg till grund för en kunglig stadga angående sinnessjukas behandling och vård i Sverige som kom 1858 och anses vara den första stadgan som behandlar sinnessjukvård i dess helhet. Redan 1855 hade man tjuvstartat utvecklingen genom att bygga Konradsberg, som räknas som det första riktiga mentalsjukhuset.

Förutom Konradsberg fanns sedan tidigare Danvikens hospital i Stockholm och Vadstena hospital där man till viss del försökte behandla de psykiskt sjuka patienterna. Exakt när man gick från dårhus till mentalsjukhus är alltså en definitionsfråga, men den moderna mentalsjukvården uppstod i Sverige någon gång i början av 1800-talet.

Att läkarna tog över efter excorister och ren och skär förvaring innebar tyvärr inte nödvändigtvis en förbättring för de psykiskt sjuka. Ingen visste hur man botade psykiskt sjuka och de experiment som följde var ofta mycket värre än ingen behandling alls. Ofta bestod behandlingen av någon form av fysisk smärta eller skräckfylld upplevelse som skulle skrämma den sjuke frisk.

Även de som kritiserade den gamla inhumana behandlingen av psykiskt sjuka, som den amerikanske professorn Benjamin Rush, och den inflytelserika tyska läkaren Johann Christian Reil, var eniga om att åtminstone delar av behandlingsarsenalen skulle bestå av olika former av tortyr.

En av Reils kurer var till exempel att långsamt droppa vatten på de fastbundna patienternas hjärssor, en behandling som kunde pågå i veckor. En annan vattenkur var att spruta med kraftigt tryck spruta vatten på patientens huvud. Andra mer diaboliska metoder var att placera likdelar, till exempel avhuggna fingrar, där patienten skulle hitta dom, eller att nattetid klä väktarna i djurpälsar för att sprida skräck på anstalten. Fantasin visste inga gränser.

En metod som importerades till dårhusen i Sverige i början av 1800-talet, var den så kallade svängmaskinen. Patienten bands bast i en stol eller säng som med hjälp av kugghjul och drivremmar kunde roteras i rummet i väldigt hög hastighet. En ensam sjukvakt kunde få svängstolen att snurra mer än hundra varv i minuten. Inom någon minut svimmade patienten och behandlingen var färdig. Den svenske läkaren Eric Gadelius har entusiastiskt beskrivit hur lugn patienten blir av en tur i svängmaskinen:

“Utomdess har denna maskin ett välgörande inflytande på sinnet genom den räddhåga den orsakar, och man behöver blott hota med dess bruk, när den några gånger varit försökt, för att bringa den galne till eftertanke och lydnad.”

Att kalla den sjuke för galen och att se lydnad efter misshandel som en behandlingsframgång ger en fingervisning om den vetenskapliga verkshöjden under den här perioden. Mentalsjukhusen saknade visserligen länge verksamma behandlingar, men i början var vården i praktiken helt ovetenskaplig. I sin doktorsavhandling från 1982 beskriver idéhistorikern och professorn Roger Qvarsell förloppet:

“Först under 1800-talets senare hälft blev psykiatrin en vetenskap. Då hade nämligen ett neuropatologiskt synsätt etablerats som grundval för psykiatrin. Ämnet blev i Sverige kring 1860 ett obligatoriskt inslag i läkarutbildningen och professurer inrättades vid universiteten och Karolinska institutet. Slutligen utarbetades ett klassificeringssystem och en terminologi som bl a möjliggjorde offentlig statistik över sjukdomarna. Detta betyder att den praktiska sinnessjukvården uppstod innan vi kan tala om en vetenskaplig psykiatri och vi kan därför inte se sinnessjukvården som i strikt mening tillämpad vetenskap.”

Alla var inte tillfreds med de sadistiska och ovetenskapliga behandlingarna. Svängmaskinen på Danviken föranledde till exempel en protestskrivelse från personalen mot anstaltsläkaren Sven Abraham Dahls brutalitet. Och i Europa rådde en intensiv debatt om psykiatrin, som även förmedlades till Sverige som ju fortfarande var en avlägsen och tämligen isolerad plats.

De sadistiska metoderna var dessutom allt som oftast inte i grunden ett uttryck för förakt mot människor som sågs som syndiga och ansatta av satan. Framför allt var det istället vanmakt som drev läkekonsten att prova brutala behandlingar. Ingenting bet på de sinnessjuka, de blev nästan aldrig bättre, och i frustration försökte man med ännu mer brutala metoder för att banka vett i dem. Många behandlingar och försök gjordes med goda avsikter. Ingen kunde ju veta vad som till slut skulle visa sig hjälpa. Det var anyone’s guess.

En pionjär inom den svenska psykiatrin som hämtade hem influenser från kontinenten och moderniserade psykiatrin var den legendariske läkaren Georg Engström. Under första halvan av 1800-talet var han starkt bidragande till det som sedan kom att bli en mer humanistisk modell för vården av sinnessjuka i Sverige.

Georg Engström föddes 1795 i Kvillinge socken i Östergötland. Han kom från en prästfamilj och var själv troende, men valde att bli apotekarlärling och sedan läkare. 1823 blev han kurhusläkare i Vadstena och senare hospitalsläkare vid Vadstena hospital 1826 och stannade i tjugo år. Han blev därigenom Sveriges förste heltidsanställde psykiater.

Intresset för sinnessjuka verkar dock inte ha funnits där från början. Hospitalets ledning upprördes över att Engström flera gånger lämnade staden och hospitalet utan att meddela dem i förväg. Av allt att döma förbättrades relationen mellan honom och direktionen med tiden, och han blev mer intresserad av de sinnessjukas situation.

1833 åkte Engström på studieresa, denna gång med ledningens godkännande. Han besökte tre mentalsjukhus, ett i Danmark och två i Tyskland. Förmodligen var det under de här resorna han hämtade inspiration till de reformer han genomförde på Vadstena Hospital. Särskilt imponerad blev han av det i samtiden berömda Sonnensteins hospital vid Pirna i Sachsen. Han kallade den till och med en “ fullkomlig Sjuk-Inrättning”.

Det han tyckte var beundransvärt och modernt var bland annat av de natursköna lägena, den rena luften och de fina parkerna som sjukhusen i Danmark och Tyskland erbjöd sina sinnessjuka patienter. Engström var emot bilden av sinnessjuka som syndiga och ansatta av demoner, en uppfattning som allt fler hade börjat ifrågasätta.

I Roger Qvarsells doktorsavhandling som till stora delar handlar om Georg Engström beskriver han hur Engström tagit intryck av sin resa till Sonnensteins hospital i Tyskland.

“Den tid som de intagna inte arbetade borde de, enligt Engström, ägna sig åt olika fysiska eller intellektuella sysselsättningar. Promenader, läsning, musikutövning, biljard- och kägelspel samt hantverksgöromål, var några av de typer av sysselsättningar som han hade mött på sin resa. I sin beskrivning av förhållanden vid Sonnenstein utvecklade Engström även några synpunkter på sysselsättningen som ett inslag i den psykiska behandlingen av de sjuka. Olika slags spel ansågs kunna hämma fantasins utflykter och liva de försvagade själskrafterna och dessutom befordra ett sällskapligt umgänge mellan patienterna. Patienternas sällskapsliv ansågs på Sonnenstein vara mycket värdefullt och de sjuka sammanfördes med likar för ömsesidig trevnad och som en del av behandlingen. Man uppmärksammade även högtidsdagar och födelsedagar med festligheter för att stärka sällskapslivet. Musikutövandet var på Sonnenstein huvudsakligen ett medel för förströelse och njutning, men i vissa fall kunde det även fungera som ett läkemedel”

Georg Engström använde alltså Sonnenstein som förebild när han reformerade Vadstena hospital. Gårdarna på Vadstena fick mer parkliknande karaktär med “behagliga promenadstråk”. Istället för att bara driva runt på hospitalet skulle patienterna sysselsättas genom att till exempel hugga ved eller sköta parken om man var man, eller att sy eller baka om man var kvinna. Tanken var både att patienterna skulle må bra av att arbeta och att det skulle gynna hospitalets ansträngda ekonomi, en modell som sedan länge var vedertagen på landets alla mentalsjukhus.

Men även den gode Georg gjorde skillnad på människor och människor. I det så kallade Dårhuset på Vadstena hospital lät han de svårast sjuka bo i. Han menade att de patienterna hade “sjunkit långt under djuret, beröfvade nästan hvarje spår av psychisk verksamhet och utan medvetande”. En “rysliga tafla af menskligt elände, som så vidt möjligt är, skall döljas för andra, än dem som nödvändigt måste åskåda desamma”.

Engströms inställning var ändå totalt sett mycket progressiv, trots att han alltså såg de svårast sjuka som betydligt lägre stående varelser än djur. Under sina dryga tjugo år i Vadstena stakade han ändå ut en väg framåt för sinnessjukhusen såsom de skulle komma att se ut och fungera.

Förutom att sysselsätta patienterna med arbete, förströelse och se till att omgivningarna var natursköna, var en central idé i hans ideologi att renodla och professionalisera skrået. Fortfarande var dåshusen en slags slasktratt som inte främst innebar en gränsdragning mellan sjuk och frisk, utan snarare mellan av samhället önskade och icke önskade människor, vilket förutom sinnessjuka även innebar till exempel fattiga, gamla och andra individer som så att säga kostade mer än de smakade för samhället.

Engström kämpade hårt för att rensa hospitalet från de här patienterna han fått på köpet. Han försökte också kategorisera de verkligt sjuka i olika kategorier istället för att klumpa ihop dem. Idéhistorikern Roger Qvarsell beskriver Engströms försök så här:

“Engströms sjukdomslära och sjukdomssystem uppvisar oklarheter och vagheter. Det var dock det första försöket i Sverige att ge en samlad bild av sinnessjukdomarnas indelning och karaktär baserad på kliniska iakttagelser. Därmed är Engströms sjukdomslära även det första försöket att formulera en vetenskaplig psykiatri.”

Indelningen var både grov och nedlåtande. Patienternas tillstånd kallades saker som stupiditas, idiotismus, imbecillitas, fånighet, slöhet, nervsvaghet eller det tämligen luddiga “fixa idéer”. Fånighet var den vanligaste diagnosen från doktor Engström, ungefär hälften av patienterna 1828 och 1830 klassificerades som fåniga.

Förutom att han renodlade patienterna mot sinnessjuka och gjorde försök att individualisera diagnoser och behandling, drev han professionaliseringen av psykvården hårt. Hans egen anställning innebar i praktiken någon slags allt-i-allo-roll som han ville bort från. Han anställde bland annat en vaktmästare 1833, dessutom fick de andra anställda nya roller och titlar.

Pigor och tjänstekvinnor började till exempel under 1820-talet kallas för sjuksköterskor. De manliga anställda kallades vid slutet av 1820-talet för dårvaktare, men några år senare användes den mer neutrala benämningen drängar. I den hospitalsordning som Engström författade och som trycktes 1844 fick de till slut kallas »sjukvaktare».

Trots Engströms vetenskapliga och professionella inställning till psykisk sjukdom var religionen en viktig del av behandlingen. Han kallade religionen »detta herrliga medel”, men han hade en mer pragmatisk syn på religionen än många andra haft tidigare. Religionens betydelse för de sjuka beskrevs i psykologiserande ordalag. Det var inte fråga om en straffande religion som predikade bot och bättring.

Engströms vårdideologi byggde på övertygelsen att de som fördes till hospitalet var sjuka människor, som skulle kunna förbättras med hjälp av den nya vetenskapens metoder. Och det viktigaste medlet mot dessa sjukdomar låg i det sätt på vilket hospitalsinrättningen var organiserad och det liv som de sjuka förde där.

Trots sina brister var Georg Engström en pionjär och en visionär under en kritisk tid i svensk psykiatri. Arbete, renlevnad, rutiner och återhämtning var några av hans viktigaste inslag i vården, de sjuka skulle få vistas i välskötta vackra miljöer och målet var att de skulle kunna återanpassas in i samhället.

Hans modell var en humanistisk dröm jämfört med tidigare, men vad gav det egentligen för resultat? Sanningen är att resultaten inte matchade hans ambitioner, eller ens i närheten. Under Georg Engströms verksamhetstid i Vadstena dog nämligen i genomsnitt en patient av tolv varje år, och så lite som en av trettio skrevs ut.

Uppförsbacken för den svenska psykiatrin var fortfarande brant och flera dramatiska perioder väntade runt hörnet.

Mentalsjukhusboomen (1850-1950)

I och med etableringen av de första sinnessjukhusen började en massiv expansion av den vårdapparat som skulle ta hand om samhällets psykiskt sjuka människor. Expansionen pågick i mer än hundra år och tog sin början i mitten av 1850-talet.
I Sverige fanns ungefär 1000 intagna mentalpatienter år 1860. På bara 40 år nästan femdubblades det antalet till drygt 4600 personer. Mentalsjukhus byggdes i Stockholm, Göteborg, Nyköping, Växjö, Härnösand, Kristinehamn, Piteå och Uppsala.

Andra hälften av 1800-talet innebar även att psykiatrin blev vetenskaplig, den blev ett obligatoriskt inslag i läkarutbildningen och man utvecklande mer vedertagna klassificeringssystem än Georg Engströms hemmasnickrade. Det i sin tur gjorde att man kunde föra offentlig statistik över sjukdomarna och patienterna.

Den vanligaste orsaken till att man var på mentalsjukhus på slutet av 1800-talet var inte schizofreni eller den den typen av psykoser. Det var paralysie général, som var ett senstadium av syfilis. På den tiden var syfilis en väldigt allvarlig sjukdom, mycket farligare än den är idag. Och det fanns inte heller några antibiotika som man kunde bota syfilis med.

Sjukdomen gick i flera stadier, och i det tredje stadiet så fick man angrepp på nervsystemet och framför allt på hjärnan: patienterna blev psykotiska, kunde få storhetsvansinne och kunde få svårt att röra sig. De blev dementa och efter ett par år dog dem, men eftersom det inte fanns någon behandling mot syfilis var de mest galna patienterna i princip omöjliga att hantera under åren innan deras död.

De sinnessjukhus som fanns fylldes på i rask takt med de här omöjliga patienterna, överbelagda sjukhus med obotliga patienter som betedde sig oerhört skrämmande gjorde institutionerna ofta till förskräckliga platser. Syftet med sinnessjukhus hade ju till stor del varit att avskilja de sjuka från ogynnsamma miljöer, att få en chans till lugn och ro. Syfilispatienterna var själva antitesen till lugn och ro.

För att informera sig om tillståndet i landet för de sinnesjuka och sinnesslöa människorna, beslutade riksdag och regering sedan i sekelskiftet 1900 att en statlig utredning skulle utföras. Syftet med undersökningen var att räkna antalet sjuka och uppskatta hur många av dem som ansågs vara i behov av anstaltsvård.

Behovet visade sig vara mycket stort. Syfilis var fortfarande en obotlig sjukdom som plågade mentalsjukhusen. Samtidigt tycktes antalet schizofrenier och andra psykoser också öka, varför vet man fortfarande inte, och trycket på mentalsjukhusen ökade ytterligare. Schizofreni-patienterna var också svåra att hantera och svarade inte på några behandlingar.

Som en skänk från ovan kom den första effektiva behandlingen mot syfilis 1917, när den österrikiske läkaren Julius Wagner-Jauregg upptäckte att man kunde bota syfilis med hjälp av malariainjektioner. Metoden spreds över Europa och avlastade mentalsjukhusen.

Men expansionen låg redan efter och fortsatte i samma ursinniga tempo. Från 4600 intagna i sekelskiftet ökade antalet till 16 000 svenska mentalsjukhuspatienter 1930. Det var bland annat under den här perioden som det ökända mentalsjukhuset i Säter byggdes, ett sjukhus som under femtiotalet hade plats för nästan 1600 intagna. Säter hade vid den tiden ungefär 2500 invånare. Flera jättesjukhus byggdes under de här decennierna: bland andra Restas sjukhus i Vänersborg, Sankta Gertruds sjukhus i Västervik, Sundby sjukhus i Strängnäs och Sankta Maria sjukhus i Helsingborg.

Sjukhusen påminde överlag mycket om varandra. I boken “Den galna vården” skriver forskaren och före detta mentalskötaren Bengt Sjöström att “De gamla hospitalen eller mentalsjukhusen knappast skilde sig åt – mera slående var likheterna.”

På Psykiatriska muséet i Västerviks hemsida kan man läsa om Västerviks hospital.
De skriver bland annat att:

“Sjukhuset låg naturskönt men isolerat utefter Gamlebyviken, strax norr om Västervik. Personalen bodde därför på sjukhusområdet. Sjukhuset fungerade som ett eget samhälle. Det enda som saknades var skola, systembolag och barnmorska. När sjukhuset var som störst fanns ca 1400 patienter och ca 900 personal.”

Ungefär så kan man sammanfatta mentalsjukhusen: Pampiga och lite kusliga byggnader med stora trädgårdar belägna på natursköna men avlägsna platser, där man byggde egna små självförsörjande samhällen med tusentals människor, ofta med egna kyrkor och kyrkogårdar där både patienter och anställda begravdes efter decennier av sina liv på sjukhusområdet.

I början av 1900-talet hade man tack och lov rensat ut många av de värsta avarterna av behandlingar inom psykiatrin i Sverige. Frey Svensson, professor i Uppsala och överläkare vid dåvarande Uppsala hospital och asyl, skrev i sin bok med titeln “Lärobok i sinnessjukvård”, att de basala principerna för psykiatrisk vård var “frisk luft, renlighet, föda och vila”.

Behandlingarna som ändå fanns var till exempel opium och barbiturater, en slags ångestdämpande medicin från början av 1900-talet som var föregångare till benzodiazepiner. Barbiturater används visserligen fortfarande, men endast i extrema undantagsfall eftersom de har svåra biverkningar. Varma långbad var också vanligt, vilket förmodligen låter betydligt skönare än det i själva verket var. Baden varade i upp till tio timmar och vattnet var 35 grader varmt, mest av allt var behandlingen ett sätt att undvika ännu grövre tvångsmedel. Ibland användes till och med ett slags segeldukstäcke för att tvinga kvar patienterna i badkaren.

På 1930-talet introducerades sedan elbehandlingar, insulinchocker och lobotomier som behandlingar.

Elbehandlingarna, eller ECT som det också kallas, är egentligen den enda av de tre som finns kvar, även om en extremt ovanlig form av lobotomi, så kallad kapsulotomi, utförs på ett tiotal patienter om året i Sverige än idag.

Elbehandling används numera framför allt vid svårare depressioner och är då en mycket effektiv metod, där man sövs och får muskelavslappnande medel innan. Men vid den här tiden användes den på allt möjligt och inte sällan som straff eller för att lugna ner patienter. Läkaren Jan-Otto Ottosson skriver i boken “Psykiatrin i Sverige” om sina erfarenheter på Beckomberga under 1950-talet: “ECT användes i pacificerande syfte. Någon informerat samtycke var det inte fråga om utan patienterna trycktes ner på en brits, en skärm sattes upp och behandlingen gavs på avdelningen, utan narkos eller avslappning.”

Insulinkomabehandlingarna introducerades 1935 av den polske psykiatrikern Manfred Sakel. Han såg den som en slags omskakande procedur som skulle följas av reorganisation av de psykiatriska funktionerna. De utvärderingar som gjorts uppfyller inte moderna krav på kontrollerad behandlingsforskning. Endast en del relativt nydebuterade fall förbättrades, vilket kunde tillskrivas sjukdomens naturliga förlopp och den uppmärksamhet patienterna fick vid bedömnings- och uppföljningssamtal. Behandlingen var dessutom riskabel eftersom cirkulationskollaps och allvarliga hjärnskador kunde uppstå.

Lobotomin är en historia i sig, och ett oerhört mörkt kapitel i svensk psykiatrihistoria. Lobotomin skar visserligen bort galenskapen och ångesten, men patienterna blev avtruppade och likgiltiga, dessutom var dödligheten av själv ingreppet hög. Mellan slutet av 30-talet och början av 60-talet lobotomerades ofattbara 4500 svenskar innan operationerna upphörde. Ingenting gjordes från myndigheternas sida för att stoppa ingreppen, trots vetskap om den höga dödligheten. Upp till var sjätte patient avled av ingreppen. Trots det fick neurokirurgen Egas Moniz från Portugal nobelpriset för lobotomeringstekniken 1949.

Under perioden 1930 till 1970 hade expansionstakten av den svenska psykiatrin i relativa termer slagit av. Men sett till antal intagna var det den kraftigaste ökningen genom tiderna, Sverige gick från 16000 till nästan 40 000 intagna mentalpatienter. Enligt vissa forskare var Sverige till slut bäst i världen på att erbjuda psykiatriplatser till sina medborgare.

Det här var också den epok under vilken man byggde Sveriges tre största mentalsjukhus: Beckomberga i Stockholm, Lillhagens sjukhus på Hisingen i Göteborg och Ryhovs sjukhus i Jönköping. Redan 1933 stod Sveriges största mentalsjukhus genom tiderna klart ‒ det mytomspunna Beckomberga sjukhus i Stockholm som peakade med plats för osannolika 2000 mentalpatienter, dubbelt så många som funnits i hela landet bara 70 år tidigare.

Medicinerna (1950-1970)

Under femtiotalet inträffade det som blev början till slutet för mentalsjukhuseran i Sverige och resten av västvärlden. Då introducerades nämligen den moderna psykofarmakan. Det första neuroleptikumet hette klorpromazin. Det började säljas 1952 och kom att revolutionera behandlingen av psykotiska tillstånd.

Seniorprofessor Marie Åsberg är en av få som faktiskt varit med på nästan hela resan och vet hur stor skillnaden var före och efter medicinernas intåg. När hon gästade podden frågade jag henne hur mycket det betydde för psykiatrin när klorpromazin uppfanns och började användas på mentalsjukhusen.

”Det var väldigt stort. Jag har en före detta doktorand som är sjuksköterska och som har skrivit sin avhandling om sjuksköterskornas upplevelse av när neuroleptika kom på 50-talet. Det är väldigt fascinerande för att dessförinnan så var ju de gamla mentalsjukhusen ganska… de var i och för sig länge förskräckliga ställen, men de var totalförskräckliga på den tiden. Speciellt då oroliga avdelningar och personalen som jobbade där var ju ofta rädda för patienterna, och om man är rädd blir man varken empatisk eller klok eller någonting. Så det säger sig självt att det kunde vara en väldigt svår stämning. När neuroleptika kom så blev det ju tyst och lugnt och man kunde göra saker med patienterna och för en del så klev det plötsligt fram människor ur det där som hade varit dolt bakom den här sjukdomsmasken skulle man kunna säga. Man började göra en massa saker med dem för att rehabilitera dem. Man kunde skriva ut patienter efter decenniers sjukhusvård, så det var ju fantastiskt”

Neuroleptikan var med andra ord en gamechanger för psykiatrin. Inflödet av syfilispatienter hade upphört, och nu kunde man börja skriva ut även psykotiska patienter som inte vad syfilissjuka. Men allt var inte frid och fröjd. Marie Åsberg:

”Det visade sig, som det mesta i psykiatrin alltså, att det hjälpte inte alla. Och för somliga var det väldigt tokigt. Man sa då att man ersatte den fysiska tvångströjan med en mental tvångströja som det inte är säkert kändes bättre för patienten, även om det blev lugnare runtomkring honom eller henne. Och det där har man ju kommit ifrån nu, men man använde neuroleptika väldigt ospecifikt, på många patienter som inte alls skulle ha det, och man använde det i alldeles för höga doser”

Kort efter neuroleptikan kom i varje fall även de första moderna antidepressiva medicinerna. Substansen imipramin introducerades ett par år efter klorpromazin och var faktiskt också tänkt att vara ett neuroleptikum. Det visade sig dock att den inte hade någon effekt på psykoser, och substansen var på väg att dumpas av läkemedelsföretaget innan den Schweiziske psykiatrikern Roland Kuhn förelsog att den skulle testas på depressioner, vilket visade sig fungera bättre. Imipramin fick sedermera handelsnamnet Tofranil, och även om antidepressiva likt neuroleptikan har stora brister, är resten historia.

I februari 1960 lanserades dessutom den första moderna medicinen mot ångest och oro, Librium. Därmed avslutades också ett decennium som varit lika omvälvande för psykiatrin som vad upptäckten av penicillinet hade varit för behandlingen av infektionssjukdomar. När femtiotalet började fanns det nästan inga mediciner alls mot psykiska sjukdomar och besvär. Tio år senare fanns alla tre huvudgrupper av psykofarmaka som används än idag. Psykosmediciner, ångestdämpande mediciner och antidepressiva mediciner. Litiumet började dessutom användas mot bipolär sjukdom och alla medicinerna har sedan 1950- och 60-talet fått uppföljare, även om de inte nödvändigtvis varit så mycket bättre.

Trots det kan man knappast överskatta medicinernas påverkan på psykiatrin i Sverige och världen. Vårdtiderna gick från år eller i värsta fall decennium till att man under 70-talets första år i de allra flesta fall skrevs ut efter kortare tid än trettio dygn.

Det trettiotal parallellsamhällen som fanns i Sverige under stora delar av 1900-talet skulle snart vara historia.

Slutet för mentalsjukhusen (1970-2000)

Lagstiftningen kring psykvården i Sverige börjar förändras under 60-talet för att öka rättssäkerheten för psykiskt sjuka. Man ville att psykiatrisk vård precis som kroppsvård skulle bygga på frivillighetsprincipen. De nya lagarna fick dock inte riktigt det genomslag som man ville, det var fortfarande mycket tvångsvård och obestämda vårdtider.

Huvudmannaskapet övergick från staten till landstinget 1967 och sinnessjukhusen bytte namn till mentalsjukhus. Då fanns det ungefär 36 000 sängplatser inom den svenska psykiatrin. Det skulle dock dröja länge innan mentalsjukhusen fullt ut hade ersatts av psykiatriska kliniker vid allmänna sjukhus och psykiatrisk vård fått samma ställning som annan sjukvård.

För trots att man börjat tvivla på organisationen med en från kroppssjukvården segregerad mentalsjukvård invigdes faktiskt fyra nya mentalsjukhus i början av 1960-talet. Från slutet av 1960-talet har det visserligen skett en successiv neddragning av antalet platser i psykiatrin, men det var först på 80-talet som mentalsjukhusdöden tog fart på riktigt. Det gigantiska Beckomberga var ett av sjukhusen som stängdes ned sist av alla, först 1995 avvecklades psykiatriverksamheten helt.

De vårdplatserna som existerar i psykiatrin idag finns alltså inte längre vid mentalsjukhusen eftersom de har bommat igen, utan vid psykiatriska kliniker på allmänna sjukhus. Beroende på hur man räknar finns idag någonstans mellan 3000-6000 vårdplatser kvar av de nästan 40 000 som fanns under mentalsjukhusens kulmen. Av de här vårdplatserna består dessutom 1500 av den slutna rättspsykiatrin, och resten ska alltså fördelas på landets alla svårt psykiskt sjuka människor.

De flesta mentalsjukhusen har gjorts om till lägenheter, äldreboenden eller sålts till privata företag. Vissa är övergivna och förfaller, de byggnaderna är populära platser för så kallad urban exploration, på Youtube finns klipp från bland annat de övergivna delarna av Säters mentalsjukhus i Dalarna.

Man kan fråga sig om mentalsjukhusen var bra eller dåliga för samhället. Läkaren Jan-Otto Ottosson jobbade länge på Beckomberga och Umedalens mentalsjukhus. I sin bok skriver han så här:

“Förmodligen fungerade en del mentalsjukhus bättre än Beckomberga och Umedalen som jag har mest erfarenhet av. Knappast någon vill väl dock ha dem tillbaka. De inrymde en kultur av ensidigt symtomtänkande, överbeskydd, segregering och avståndstagande som gav näring åt en fördomsfull inställning i befolkningen. Avarter i kollegialt uppträdande på dessa isolerade sjukhus kunde florera utan det korrigerande inflytande som läkare på andra kliniker kan utöva.”

Forskaren och före detta mentalskötaren Bengt Sjöström menar att livet på mentalsjukhus var oerhört tufft, vilket många verkar ha glömt bort, men poängterar att den psykiatrireform som genomfördes i princip innebar att politikerna lämnade problemet vind för våg, något som han ser som ett nästan lika dåligt alternativ.

“Att vara patient på ett mentalsjukhus var svårt. I avhospitaliseringens tidevarv glöms detta faktum ofta bort. När jag talar med vårdkollegor, får jag ofta kommentaren: ‘Patienterna hade det väl ändå bättre på de gamla hospitalen – att bli uteliggare är inget bättre alternativ.’ Nu finns det emellertid bra många fler alternativ än ‘hospitalisering’ och bostadslöshet eller ensamhet. Problemet är emellertid att politiker på såväl stats- som kommunnivå har lämnat problemet därhän.”

Psykiatrins historia – källor i urval:

Psykiatrin i Sverige av Jan-Otto Ottosson
Bryt det sista tabut av Maria Borelius
Ut ur mörkret av Miki Agerberg
Bengt Sjöström – Den galna vården
Roger Qvarsell – Ordning och behandling
Psykmuseet.se

Ida Höckerstrand om depressionen och psykakutens dåliga bemötande

Nu på morgonen publicerade jag äntligen ett nytt avsnitt av min podcast om psykisk ohälsa, Sinnessjukt. I förra veckan intervjuade jag nämligen Ångestpoddens Ida Höckerstrand om depressionen som hon drabbades av i vintras. Hennes faster tog livet av sig bara någon vecka efter att Idas morfar dött i cancer. Det blev starten på en väldigt tuff tid i Idas liv. I intervjun pratar vi om hur hon blev deprimerad och om hur hon nu ska försöka ta sig ur sin depression. Vi pratade även om antidepressiva mediciner, psykakuten och tafatta vårdcentraler. Lyssna i spelaren här ovan, på iTunes, i Acast-appen eller där du vanligen laddar ned dina poddar. Trevlig lyssning!

Podcast om specifika fobier – kräkfobi, sprutfobi, spindelfobi och andra fobier

Idag publicerades min podcast om specifika fobier som jag och läkaren Pär Höglund spelade in tidigare idag. Med oss som åskådare var även regeringens psykisk ohälsa-samordnare Kerstin Evelius som också lyssnar på podden sedan tidigare.

I det här första avsnittet av två i vår podd-special om specifika fobier pratar vi bland annat om hur specifika fobier definieras, vilka symtomen är och hur pass vanligt det är. Faktum är att specifika fobier är den vanligaste ångestsjukdomen, den är dessutom dubbelt så vanlig bland kvinnor som bland män.

Hoppas verkligen att ni tycker att denna podcast om specifik fobi är bra och glöm inte att kommentera avsnittet på Twitter där både jag och Pär finns för att svara på era frågor.

Trevlig lyssning!

Framtidens psykiatri: så ser psykiatrin ut i framtiden enligt toppforskarna

Framtidens psykiatri är ämnet för senaste avsnittet av succépodden Sinnessjukt som vi spelade in live inför publik på Haymarket by Scandic i söndags. Idag publicerades avsnittet där vi pratar om hur psykiatrin kommer att se ut i framiden, en bild som vi målat upp med hjälp av några av Sveriges (och faktiskt världens) främsta psykiatriforskare:

  • Sophie Erhardt

Professor i experimentell psykiatri samt forskargruppsledare för neuropsykoimmunologi på Institutionen för fysiologi och farmakologi på Karolinska Institutet. Har tidigare gästat podden och pratat om det inom psykiatrin superheta inflammationsspåret.

  • Martin Schalling

Professor i medicinsk genetik vid Institutionen för molekylär medicin och kirurgi samt Centrum för molekylär medicin vid Karolinska Institutet. Har tidigare gästat min förra podcast Psykpodden och är en gigant inom det genetiska segmentet med ett cv långt som en telefonkatalog.

  • Mikael Landén

Professor i allmän psykiatri som är verksam vid Institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik på Karolinska Institutet. En av världens främsta experter på bipolär sjukdom.

  • Pär Höglund

Sjukvårdsforskare var forskning används av regeringskansliet för att utforma framtidens sjukvård i Sverige. Anlitad av SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering, för att granska deras publikationer. Min ordinarie sidekick i podden.

 

Framtidens psykiatri är individualiserad och har högre status

I podden läser vi upp en beskrivning av psykiatrins utveckling genom historien fram till idag, och sedan trettio år framåt i tiden. Vi gjorde det i form av en påhittad Wikipedia-artikel från 2046, baserad på de här fyra forskarnas framtidsspaningar. I podden kan ni lyssna på när vi läser upp den och diskuterar kring den, men om du vill läsa den direkt har jag klistrat in den här nedanför. Observera att det här är en dramatiserad framtidsspaning baserad på verkliga forskningsspår och ingenting annat. En slags kvalificerad gissning, ingenting annat:

Psykiatrins historia

Sätten att förklara psykisk sjukdom, och för all del även kroppssjukdomar, har sett mycket olika ut under olika tider och i olika samhällen. Länge sågs psykisk sjukdom antingen som ett övernaturligt fenomen, där onda andar skulle bedrivas med hjälp av till exempel exorcism, eller som att de psykiskt sjuka människorna blivit straffade för sina synder av Gud, vilket sågs som ett straff i sig, men som också ledde till att människan blev utstött och straffad av samhället. Dessa magiska och religiösa sjukdomsmodellerna levde kvar långt in i modern tid.

De psykologiska sjukdomsmodellerna har sina rötter i antiken. I dessa modeller sågs starka känslor som potentiellt sjukdomsframkallande. Även om de psykologiska sjukdomsmodellerna har bidragit till, och fortfarande är en stor del av dagens syn på psykisk sjukdom, till skillnad från de magiska och religiösa förklaringsmodellerna, var det också en i högsta grad ofullständig verklighetsbeskrivning, som fick konsekvenser för de psykiskt sjuka människorna.

De sociala förklaringsmodellerna, som även dom har sina rötter tillbaka till antiken, uppfattar sjukdom som framkallad av sociala mekanismer. Även om den här uppfattningen också är starkt bidragande till dagens syn på psykisk sjukdom, där psykosocial stress ses som en självklar delkomponent, tolkades de sociala förklaringsmodellerna ibland på ett allt för ortodoxt sätt. Framför allt under 1960- och 70-talen fanns både psykiatriker och filosofer som hävdade att psykisk sjukdom i själva verket var friska reaktioner på ett sjukt samhälle, vilket ledde till slutsatsen att man varken bör eller kan behandla den sjuke. Konspiratoriska strömningar som den numera utdöda Scientologkyrkan använde sociala förklaringsmodeller för att smutskasta den, som de tyckte, “onda” psykiatrin.

Även biologiska förklaringsmodeller till psykisk sjukdom har rötter i antiken. Enligt dessa tänks sjukdomar framkallats av kroppsliga faktorer. Enligt den gamla humoralpatologin så som den beskrevs av Hippokrates på 200-talet före kristus, tänktes sjukdomar bero på en obalans mellan de fyra kroppsvätskorna: blod, slem, gul galla och svart galla. Ett övermått av svart galla kunde till exempel leda till melankoli, det vill säga en djup form av depression. De biologiska förklaringsmodellerna har varit starkt bidragande till dagens moderna medicinska förklaringsmodeller till psykisk sjukdom, men har också genom historien plågat psykiskt sjuka, till exempel genom extrema biologiska metoder för att bota psykisk sjukdom.

Diagnosrevolutionen

Redan under 1900-talet hade man börjat dela upp psykisk sjukdom i olika diagnoser. Först gjorde man väldigt grova uppdelningar mellan till exempel psykotiska patienter och nedstämda eller ångestfyllda patienter. Med tiden började man dela upp även de här patientgrupperna i subgrupper, man delade till exempel upp ångestfältet i socialfobiska patienter, paniksyndrompatienter, tvångssyndrompatienter, och så vidare.

Samma sak skedde i alla olika patientgrupper, men fortfarande under 2000-talets början var patienterna relativt grovt indelade och fick ofta liknande behandlingar som bara hjälpte en del, och av de som svarade på behandlingen var det många som inte blev helt återställda. Man visste ännu mycket lite om vad som faktiskt skedde i hjärnan under en psykisk sjukdom, och läkarna hade ofta svårt att skilja olika tillstånd från varandra eftersom diagnostiken nästan helt byggde på olika självskattningsformulär.

Under 2020- och 2030-talet kunde man för första gången på allvar börja kartlägga de patofysiologiska mekanismerna bakom de stora psykiska sjukdomarna, det vill säga vad som händer i kroppen rent fysiskt under till exempel en depression. Med hjälp av utvecklingen inom till exempel hjärnavbildning, det neurobiologiska fältet och det genetiska fältet, kunde man skapa flera och mer exakta underdiagnoser som byggde både på symtom och på biomarkörer.

Blodprov och nya röntgenmetoder, vars upplösning var mångdubbelt bättre än de tidiga hjärnavbildningsteknikerna, i kombination med automatiserade algoritmsökningar guidade läkaren till rätt diagnoser. De olika underdiagnoserna hade ofta samma grundläggande uttryck i kroppen, men kunde ha helt olika orsaker, vilket många psykiatriker hade misstänkt länge, men som nu för första gången någonsin gick att leda i bevis.

Behandlingsexplosionen

Den förbättrade diagnostiken utgjorde till stor del startskottet för utvecklingen av de nya, effektiva och individualiserade behandlingarna som växte fram under 2020- och 2030-talet. Men vägen dit hade varit nästan ofattbart lång. I samhällen där religiösa och magiska förklaringsmodeller till psykiskt sjukdom rådde var det naturligt att försöka driva ut de onda andarna genom till exempel excorsism eller trepanering, det vill säga att man borrade eller sågade upp ett hål i kraniet för att släppa ut onda andar.

På samma sätt har psykologiska, sociala och biologiska förklaringsmodeller haft en tuff resa fram till effektiva behandlingsmetoder. Under 1900-talet ägnade till exempel psykiskt sjuka människor åratal på psykoanalys och andra psykoterapeutiska behandlingar, som ofta var antingen djupt bristfälliga eller i värsta fall helt verkningslösa. De sociala förklaringsmodellerna kunde i sina mest extrema former leda till icke-behandling, eftersom man tänkte sig att det var samhället det var fel på snarare än att människan var sjuk. De kunde också leda till pyramidspelsutnyttjande av psykiskt sjuka som i fallet med Scientologkyrkan.

Den biologiska förklaringsmodellen ledde till oerhört smärtsamma behandlingsmetoder som åderlåtning och laxering, men också till verkningslösa metoder som varma eller kalla bad. Biologiska modeller innehöll ofta, men inte alltid, tankar om en genetisk bakgrund till psykisk sjukdom. Detta utgjorde en viktig pusselbit i förståelsen av psykisk sjukdom, men tanken om genetikens betydelse har också lett till utrotandet av hundratusentals psykiskt sjuka i det nazistiska Tyskland och Österrike.

Länge rådde ett skyttegravskrig mellan framför allt de psykologiska och sociala förklaringsmodellerna kontra de biologiska förklaringsmodellerna, där läkare och psykologer hade svårt att samarbeta, eftersom de inte kände tilltro till varandras metoder. Med tiden blev det emellertid uppenbart att båda sidor hade både rätt och fel, och den moderna medicinska förklaringsmodellen fick medvind.

Under 1900-talets slut och 2000-talets början sågs den biologiska förklaringsmodellen av debattörer ofta som synonym med den medicinska förklaringsmodellen. Detta var givetvis fel, eftersom den medicinska förklaringsmodellen var en integrerad modell som uppfattar såväl sociala, emotionella och biologiska faktorer som betydelsefulla för uppkomsten av psykiska sjukdomar. Med tiden kunde man allt mer övertygande bevisa detta växelspel även vetenskapligt. Man såg klart att en viss genetisk benägenhet att bli sjuk spelade in, men också att miljöfaktorer var avgörande. Man kunde också visa att psykoterapi, liksom psykofarmaka, kunde åstadkomma förändringar i hjärnans funktion som kunde mätas med hjärnavbildande metoder.

Under slutet av 1900-talet gjordes behandlingsframsteg i form av nya effektiva psykoterapier, till exempel de kognitiva och beteendeterapeutiska psykoterapierna som blev dominerande eftersom de kunde bevisa sin effekt. Detta satte den psykodynamiska skolan under press, vilket ledde till att de utvecklade sina metoder och lät dem undersökas vetenskapligt. Ur denna nya vetenskapligt förankrade och nytto-fokuserade tradition föddes under 2020- och 2030-talen mängder av effektiva psykoterapier som dessutom kunde kombineras med, och komplettera, de nya biologiska behandlingarna.

Parallellt med KBT-revolutionen hade läkemedlen haft en betydligt tuffare tid. Efter 1950-talets genombrott hade utvecklingen länge stått ganska stilla. Under 1980- och 90-talen slog den nya generationens antidepressiva mediciner igenom, vilket utgjorde ett stort framsteg tack vare de lindrigare biverkningarna, som gjorde det möjligt även för allmänläkare att skriva ut dem. De nya medicinerna var emellertid inte mer effektiva än de äldre medicinerna, och resursbristen som kom med nedläggningen av mentalsjukhusen, i kombination med de nya ersättningsmodellerna inom sjukvården, gjorde att läkare ofta skrev ut medicinerna på felaktiga grunder, inte sällan utan nödvändig uppföljning.

De nya medicinerna marknadsfördes på ett allt för aggressivt sätt, och de lukrativa patenten lockade till sig lycksökare och oseriösa aktörer. Läkemedelsbolagen mörkade ofördelaktiga studier och jobbiga biverkningar, vilket skapade en stark opinion mot företagen och en mytbildning kring psykmedicinerna, något som stod läkemedelsbolagen dyrt. Patenten gick ut och i brist på nya forskningsspår försvann pengarna från psykiatriforskningen.

Med några undantag, som SSRI-medicinerna och de nya psykosmediciner som kom i slutet av 1900-talet, uteblev läkemedelsframstegen under den här perioden. Men i takt med att man lyckades kartlägga de patofysiologiska mekanismerna bakom de stora psykiska sjukdomarna på 2020-talet och 2030-talet, kunde man återigen börja skörda framgångar inom det farmakologiska psykiatriska fältet.

De nya upptäckterna och subgrupperingarna inom psykiatriska diagnoser gjorde att man kunde ta fram nya, skräddarsydda mediciner med bättre träffsäkerhet, vilket ledde till bättre behandlingssvar och färre biverkningar. Istället för att testa sig fram genom mängder av olika läkemedel, kunde man med hjälp av blodprov i de flesta fall redan på förhand veta vilka mediciner som skulle fungera bäst. Människor som under åratal, och ibland flera decennier, levt med depressioner, ångestsjukdomar, psykoser och andra psykiska sjukdomar, kunde plötsligt med väldigt överkomliga livstilsförändringar bli friska och återgå till ett normalt liv med arbete, vänner och familj.

Följderna av de nya behandlingarna var dramatiska, inte bara för de sjuka och deras anhöriga, utan för samhället i stort. Hemlösheten sjönk, kriminaliteten minskade, trycket på sjukförsäkringssystemet blev lägre och antalet missbrukare nådde rekordlåga nivåer under 2030-talet och har förblivit låga sedan dess. Självmord var fortfarande under 2010-talet var den vanligaste dödsorsaken bland män i åldrarna 15-44, men de nya behandlingarna minskade självmordstalen dramatiskt. I Sverige minskade de med 70 procent mellan 2016-2036.

Även om en del läkemedelsbolag fortsatt var konservativa och slutna, anpassade sig många efter de nya spelreglerna och insåg att de negativa konsekvenserna av skandalerna kring millennieskiftet var större än de kortsiktiga ekonomiska vinsterna. Den nya marknadslogiken krävde transparens och en ärligare affärsmodell för att företagen skulle överleva på sikt. Bolagens samarbete med universiteten blev tätare, och de nya individualiserade medicinernas stora fördelar för patienten, gjorde att de offentliga sjukvårdssystemen tillät företagen bättre marginaler, vilket åter gjorde psykofarmakaindustrin lönsam och långsiktigt hållbar.

Avstigmatiseringen

Parallellt med utvecklingen av bättre diagnostik och bättre behandlingar, fördes en kamp mot den stimatisering som omgav de psykiska sjukdomarna. Under hela mänsklighetens historia hade psykisk ohälsa omgivits av mytbildning och okunskap. De psykiskt sjuka sågs som besatta av onda andar, eller som karaktärssvaga och syndiga människor som straffats av Gud. Under andra perioder och i andra samhällen hade man istället sett dem som offer eller som upphöjda människor som reagerade på ett sjukt samhälle.

Även långt in i den moderna psykiatrins historia fanns osunda hierarkiska strukturer, där den auktoritära psykiatrikern eller psykologen, som dessutom nästan alltid var man, satt på all information och alla maktmedel. Att hamna på mentalsjukhus var länge mer eller mindre en livstidsdom, eftersom vården saknade verktyg för att kunna hjälpa patienterna att bli friska, samtidigt som allmänhetens fördomar mot sinnessjuka var starka och djupt rotade, inte minst eftersom psykiatrin var en sluten och dunkel verksamhet. De psykiskt sjuka var, uttalat eller outtalat, inte välkomna i den samhälleliga gemenskapen.

Under 1900-talets mitt fördes en kamp för de psykiskt sjukas rättssäkerhet. Reformer gav de psykiskt sjuka större inflytande över sin vård och en bättre rättssäkerhet, men den nya frigörelsen ledde också till att man stängde mentalsjukhusen, vilket i grunden sågs som ett framsteg, men som också innebar att de svårast sjuka blev av med sin trygga punkt i livet. Många hamnade på gatan och kände sig ännu mer stigmatiserade än tidigare. Hittills hade alltså de psykiskt sjuka setts som besatta, som syndiga, som upphöjda men hjälplösa, som karaktärssvaga och oönskade eller som undergivna, men aldrig som jämlika människor som råkat bli sjuka.

Under början av 2000-talet började detta att förändras. I takt med att behandlingarna blev bättre kunde folk se att psykiskt sjuka var just sjuka och inte besatta eller karaktärssvaga. Internet innebar att information blev lättillgänglig för alla, dessutom kunde de psykiskt sjuka börja publicera sina berättelser i bloggar, chattrum, forum och sociala medier. I början skedde det mesta under anonyma alias, men med tiden insåg fler och fler att riskerna med att berätta offentligt om sina psykiska sjukdomar var mindre än det först trott.

Rörelsen tog inspiration från bland annat gayrörelsen. Man anordnade parader genom städer, skapade egna mediala kanaler och bedrev opinionsbildning. USA och Storbrittanien låg ofta steget före resten av västvärlden. Där berättade offentliga personer öppet om sina psykiatriska diagnoser. Stora statligt finansierade informationskampanjer om psykisk ohälsa lanserades. Öppenheten bland offentliga personer och de stora informationskampanjerna spred sig till bland annat Sverige, där den framgångsrika Hjärnkoll-kampanjen och kändisar som Mikael Persbrandt, Kristoffer Triumf, Cissi Wallin och Therese Lindgren gjorde att klimatet förbättrades.

I takt med att behandlingarna blev bättre och kunskapsläget inom det psykiatriska fältet blev större både inom sjukvården och bland allmänheten, försvann stigmatiseringen som tidigare varit mycket stor kring de psykiska sjukdomarna. Lagstiftningen skärptes, bland annat genom att psykisk ohälsa år 2018 införlivades i patientsäkerhetslagen. Den minskade stigmatiseringen och det starkare forskningsläget bidrog till att psykiatrins status inom sjukvården höjdes markant, och mellan 2016 och 2026 gick psykiatrins andel av sjukvårdsbudgeten i Sverige upp från nio till tjugofem procent, samtidigt som vetenskapsrådet i maj 2019 tog beslut om att minst 20 procent av de offentliga forskningsmedlen inom sjukvård skulle gå till psykisk ohälsa.

Där har ni alltså vår dramatiserade framtidsspaning kring framtidens psykiatri, baserad på psykiatriforskarnas kvalificerade gissningar om framtiden. Lyssna gärna på podden, antingen i spelaren högst upp i inlägget, eller på iTunes, i Acast-appen eller varsomhelst där poddar finns. Delar av historiebeskrivningen är för övrigt hämtad från Studentlitteraturs bok ”Psykiatri”, ur kaptilet ”Psykiatrins historia” som är skrivet av Marie Åsberg och Miki Agerberg.

Tusen tack till Scandic som sponsrade det här avsnittet och lät oss spela in live på deras lyxiga och eleganta hotell Haymarket by Scandic här i Stockholm! Tack också till Natur och Kultur som sponsrade med psykologiböcker till alla glada lyssnare.

Podcast om tvångssyndrom/OCD (obsessive-compulsive disorder) med läkaren Pär Höglund

Nu har min podcast om tvångssyndrom eller OCD som det heter på engelska släppts! Jag och läkaren och forskaren Pär Höglund spelade in avsnittet igår morse och pratade bland annat om förekomst, symtom och behandlingar av tvångssyndrom.

Tvångssyndrom är ju annars en av de mest bortglömda ångestsjukdomarna, som får betydligt mindre uppmärksamhet än till exempel social fobi eller panikångest/paniksyndrom. Det kan visserligen bero på att tvångssyndrom drabbar 1-3 procent av befolkningen, jämfört med social fobi som drabbar ungefär 10-12 procent och paniksyndrom som drabbar ungefär 4-5 procent.

Det är alltså en relativt ovanligt psykisk sjukdom, men samtidigt klassas det som en folksjukdom eftersom den gränsen enligt den vanligaste definitionen går vid 1 procent. Uppemot 200 000 svenskar lider av tvångssyndrom (årsprevalensen, det vill säga så många som lider av sjukdomen under ett givet år, ligger runt 1-2 procent), vilket motsvarar hela Uppsalas befolkning.

Ofta ses tvångssyndrom inte av gemene man som en allvarlig sjukdom utan mer som ett karaktärsdrag eller någon mindre allvarlig åkomma. Sjukdomen skiljer sig så klart mycket från person till person, men de som har allvarliga former av tvångssyndrom lever ofta ett starkt begränsat liv. Det är en av de saker som vi försöker belysa i podden.

Pär har läst på extra om vilka behandlingar som har bäst vetenskapligt stöd för sin effekt, han berättar även lite om hans egna erfarenheter av tvångssyndrom som läkare inom barn- och ungdomspsykiatrin. Bland annat berättar han hur man vanligtvis går tillväga för att diagnosticera OCD, vilka skattningsskalor man använder och vad som kan vara viktigt att tänka på.

Förutom vår egen research kring tvångssyndrom har vi även låtit några av våra följare på Twitter som lever med OCD berätta vad de tycker om sjukdomen. De har många bra inspel som vi läser upp i podden.

Allt som allt tycker jag att det här blev ett riktigt kanonavsnitt. Jag har själv lärt mig mycket om tvång och hur den här sjukdomen påverkar människor. Det var förmodligen den ångestsjukdom som jag visste minst om, därför kändes det extra kul att ta upp det här ämnet.

Som vanligt lyssnar ni antingen i spelaren här i inlägget (högst upp) eller via iTunes, Acast-appen eller där ni annars hittar era poddar. Trevlig lyssning!

Låtar om psykisk ohälsa: musik som handlar om psykisk sjukdom i min senaste podcast!

Låtar om psykisk ohälsa var temat när jag och artisten Hampus Nessvold spelade in ett nytt avsnitt av min podcast Sinnessjukt i förra veckan. Musik som handlar om psykisk sjukdom är så klart oerhört vanligt förekommande, men vi valde att fokusera på låtar som på ett väldigt uttalat sätt berör psykisk ohälsa, inte bara sådana låtar som man kanske kan gissa gör det.

Vi tog till exempel upp ”Everybody hurts” av R.E.M., som bandet själva har kallat för en anti-självmords-anthem, men framför allt pratade vi om Amy Winehouses låt ”Back to black”, The Arks låt ”The worrying kind” och om Hampus egen låt ”Harder faster”. De tre låtarna framförde Hampus live i studion ackompanjerad av sin barndomsvän Axel Karlsson på piano (han var fantastisk för övrigt).

Jag är sjukt nöjd med det här avsnittet, ett av de bästa hittills tycker jag själv. Hampus är en otrolig talang som inte bara är programledare i radio och TV (snubben är 20 år), utan också har släppt två singlar som finns på Spotify. Förutom ”Harder faster” finns ”Thinking out loud” där, som jag också rekommenderar.

Utöver de låtarna jag redan har nämnt pratar vi bland annat om David Bowie, som under hela sin karriär återkom till psykisk ohälsa gång på gång, vilket de flesta inte känner till. Bowies halvbror Terry hade schizofreni och dog tragiskt i ett självmord 1985. Många låtar och hela album (Alladin Sane till exempel, en ordlek för ”a lad insane”) är inspirerade av broderns sjukdom, en sjukdom som är oerhört ärftlig vilket också innebar att flera andra i Bowies familj också hade den.

Dessutom pratar vi om Emil Jenssens ”Stressa inte, oroa dig inte”, Markus Krunegårds superfina ”Piller i badkaret” och mycket mer.

Jag tycker verkligen inte att ni ska missa just det här avsnittet. Låtar om psykisk ohälsa är ett väldigt intressant tema tycker jag själv. Musik som handlar om psykiska sjukdomar på ett uttalat sätt är väldigt spännande att analysera, och att dessutom höra ett underbarn som Hampus sjunga dem var verkligen en upplevelse jag sent kommer att glömma.

Lyssna gör ni som vanligt i spelaren längst upp i inlägget, på iTunes, i Acast-appen eller var ni hittar era poddar annars. Trevlig lyssning!