För att förändra psykiatrin behövs kraftfulla politiska beslut, vilket jag skrev mycket om i min senaste bok ”Kalla mig galen: berättelser från Psyksverige”. Igår la jag upp en lista på Twitter med förslag på vad jag tycker borde förändras inom psykiatrin, listan fick stor spridning och jag tänkte sammanfatta diskussionen och skriva lite om mina förslag här.

Här är tweeten (klicka på den för att läsa förslagen eller läs varje punkt nedan):

I min senaste bok (Kalla mig galen: berättelser från Psyksverige) går jag rätt hårt åt psykiatrin i Sverige. Om jag inför valet i höst fick önska fem politiska beslut för att förbättra psykiatrin, skulle det vara:

(Håller du med = dela)

— Christian Dahlström (@c_dahlstrom) 19 februari 2018

Och här är en mer utförlig beskrivning av vad jag tror behövs:

Psykiatrin i Sverige – vad som måste förändras

1. Lagstifta mot kvacksalvare

1. Lagstifta mot kvacksalvare

Kvacksalveri är förbjudet mot kroppssjukdomar, men inte mot psykiska sjukdomar. En historisk kvarleva som måste bort.

— Christian Dahlström (@c_dahlstrom) 19 februari 2018

Kvacksalveri är förbjudet mot kroppssjukdomar, men inte mot psykiska sjukdomar. Det här är en historisk kvarleva som måste bort. Faktum är att flera riksdagspolitiker de senaste decennierna har försökt få igenom en sådan förändring, utan att lyckas. Senast 2013 lyfte dåvarande riksdagsledamoten för Folkpartiet (Liberalerna) Anna Steele frågan. Hon konstaterar i sin motion uppgivet att frågan varit uppe tidigare men alltid avslagits. Hon skriver bland annat så här:

”Det hindrar mig inte att också i år väcka motion i detta ämne. Frågan måste någon gång komma upp på bordet för att människor inte ska utsättas för risker.”

Lustigt nog har Liberalerna nu väckt frågan igen i partiet, inför valet i höst. Det är en av de delar som partiets sjukvårdskommitté har föreslagit till partiprogrammet. Jag hoppas att fler partier tar efter Liberalernas förslag, som var mycket bra.

2. Bygg ut första linjens psykiatri

2. Bygg ut första linjens psykiatri

Specialistpsykiatrin ska vara för de svårast sjuka. För lättare psyksjuka: satsa på vårdcentraler, elevhälsa och företagshälsa. Lagstifta om att alla vårdcentraler måste ha minst en heltidsanställd psykolog.

— Christian Dahlström (@c_dahlstrom) 19 februari 2018

Det här är kanske den viktigaste frågan egentligen, fast kvacksalverilagstiftningen är så grundläggande att den hamnade överst ändå. Att bygga ut första linjens psykiatri, det vill säga i första hand vårdcentralerna, är helt nödvändigt av flera skäl.

Till att börja med är det dålig resursanvändning att koppla in specialistpsykiatrin vid lättare psykiska problem (som också är de vanligast förekommande). Allmänläkare och psykologer/kuratorer på vårdcentralen kan definitivt ta hand om de fallen (jag har själv fått hjälp på vårdcentral och det funkade utmärkt), vilket blir billigare för samhället och mycket mer bekvämt för patienten, som kan få hjälp nära hemmet och i en mer avkopplad miljö än inom specialistpsykiatrin.

Genom att avlasta specialistpsykiatrin får de dessutom möjlighet att ta hand om de riktigt svåra fallen som inte kan behandlas på vårdcentral, till exempel psykospatienter och de svåraste depressionspatienterna.

Skolpsykologer och skolkuratorer är också ett sätt att nå ut och stoppa psykisk ohälsa långt innan den blir akut (och betydligt dyrare att behandla). Det här skriver jag också mer om i boken där jag bland annat kontaktar Skolverket och undersöker beståndet av skolpsykologer och skolkuratorer i Sverige (spoiler: de är alldeles åt helvete för få).

3. Statlig psykoterapigaranti

3. Statlig psykoterapigaranti

Psykoterapi kan inte vara en klassfråga. Eftersom landstingen inte kan garantera tillgången, bör vi göra som i Finland och Tyskland: mot sjukintyg betalar staten terapin, patienten betalar bara en låg avgift. Endast evidensbaserade terapier.

— Christian Dahlström (@c_dahlstrom) 19 februari 2018

Psykoterapi är tillsammans med mediciner den viktigaste behandlingsformen för de flesta typer av psykisk ohälsa. Det är också den behandling som Socialstyrelsen rekommenderar oftast, även om det råder en infekterad debatt kring vilka former av psykoterapi som är bäst, där psykodynamiker är förbannade på Socialstyrelsen för att KBT rekommenderas mer än PDT.

Trots att Socialstyrelsen alltså rekommenderar det som förstahandsval vid flera av de vanligaste psykiska sjukdomarna, så är det i dagens läge ofta i princip omöjligt för patienterna att få psykoterapi. Föreställ dig att samma sak hade gällt inom cancervården eller vid hjärt- och kärlsjukdomar: ”jo, det finns en behandlingsform som vi genom årtionden av forskning vet hjälper mot din allvarliga sjukdom, men den kostar ett par tusenlappar så vi kan tyvärr inte erbjuda den”.

Föreställ dig att samma sak hade gällt inom cancervården eller vid hjärt- och kärlsjukdomar: ”jo, det finns en behandlingsform som vi genom årtionden av forskning vet hjälper mot din allvarliga sjukdom, men den kostar ett par tusenlappar så vi kan tyvärr inte erbjuda den”.

Jämförelsen är inte så långsökt som den kanske låter, för flera av de här sjukdomarna är dödliga – faktum är att självmord är den vanligaste dödsorsaken bland män i åldern 15-44 och den näst vanligaste bland kvinnor i samma ålder.

En statlig psykoterapigaranti finns redan i exempelvis Tyskland och Finland, där man mot sjukintyg eller motsvarande får kostnadsfri psykoterapi, eller får betala en liten patientavgift (typ 10 Euro är det i Finland) per gång. Det gäller alltså även hos privata psykologer och de här systemen har funnits i evigheter i våra grannländer, men aldrig kommit på tal i Sverige. Även detta skriver jag om i min bok.

Självklart tycker jag att man endast ska få ersättning för evidensbaserade terapier, vilket jag skrev i tweeten. I Tyskland får man ersättning även för till exempel psykoanalys vilket jag tycker är superkonstigt eftersom det inte finns något evidens för att det funkar. I Finland däremot får man inte ersättning för psykoanalys. Visserligen fuskar vissa psykoanalytiker där och kallar sin psykoanalys för psykodymanisk terapi istället, som en finsk poddlyssnare skrev till mig och berättade. Men lite fusk blir det ju alltid med sådana system, tyvärr.

4. Psykambulanser i hela landet

4. Psykambulanser i hela landet

Självmordsbenägna ska inte hämtas i polisbil, av samma skäl som vi inte hämtar hjärtpatienter i polisbil: de är sjuka, inte kriminella.

— Christian Dahlström (@c_dahlstrom) 19 februari 2018

Självmordsbenägna ska inte hämtas i polisbil, av samma skäl som vi inte hämtar hjärtpatienter i polisbil: de är sjuka, inte kriminella.

I Stockholm finns sedan ett par år tillbaka en psykambulans som åker på larm med suicidala eller svårt psykiskt sjuka patienter. Det funkar utmärkt och är så otroligt mycket bättre än att självmordsbenägna och svårt sjuka människor hämtas i polisbil, så som det ser ut i stora delar av landet idag.

Specialistutbildade sjuksköterskor bemannar psykambulansen och förutom att de gör ett mycket bättre jobb med att ta hand om den sjuke, så är symbolvärdet i att hämtas av en ambulans (istället för av polis) enorm. Återigen: föreställ dig att vi började hämta hjärtsjuka i polisbil, det skulle uppfattas som oerhört kränkande.

Någon på Twitter invände och sa att suicidala patienter kan vara våldsamma. Det är oftast inte fallet, och dessutom minskar den risken dramatiskt när sjukvårdspersonal snarare än poliser hämtar patienten. Om en patient är våldsam kan man alltid tillkalla polis, och det gäller inte bara psykpatienter. Att psykiskt sjuka människor är våldsammare än andra är en myt som flera vetenskapliga studier de senaste åren har avfärdat ganska kategoriskt, med ett undantag – om det finns ett beroende med i bilden.

Henrik på Twitter, som arbetar som ambulanssjuksköterska la klokt till detta förresten:

Det är poppis med begreppet psykambulans numer? ”vanliga” ambulanser har dock kompetens, vana och förmåga att hantera psykiskt sjuka/instabila då detta är vanliga larm. Önskvärt vore om piva/akutpsyk hade en personbil och kunde rycka ut och göra akuta besök till ”sina” patienter

— Henrik (@Henrikivaxjo) 19 februari 2018

Det här med psykambulanser har vi förresten pratat om i podden också, lyssna på det avsnittet här:

5. Mer självvald inläggning

5. Mer självvald inläggning

Omyndigförklara inte patienter som många gånger har bättre insikt i sin sjukdom än sjukvården har. Ingen vill vara inlagd, men ibland måste man. Bara tryggheten att veta att man kan gör att många klarar sig bättre själva.

— Christian Dahlström (@c_dahlstrom) 19 februari 2018

Förutom psykambulansen finns faktiskt en hel del lovande innovationer inom psykiatrin som visat sig fungera och borde testas i större omfattning. Självvald inläggning är en sådan smart grej som funnits i något decennium eller så, inte bara i Sverige utan även i till exempel Nederländerna.

Självvald inläggning innebär kortfattat att svårt sjuka patienter har möjlighet att lägga in sig själva. Det står alltså ett eller ett par rum lediga på en psykavdelning, dit patienten själv ringer och säger att ”nu måste jag läggas in” och sedan åker dit med en gång. Inga remisser, inga ifrågasättanden, ingen bedömning av sjukvårdspersonal. Man vet själv när man behöver hjälp, och konsekvensen av de här försöken är tydliga: bara tryggheten av att veta att man kan få hjälp gör att man klarar sig bättre själv.

I praktiken står faktiskt rummen oftast tomma – psykpatienter vill precis som de flesta människor klara sig själva. Man vill helst inte ha med sjukvården att göra, man vill bara leva sitt liv som alla andra. Ibland måste man dock få hjälp, och då sänker man trösklarna med självvald inläggning.

Även det här har vi pratat om i podden, där jag intervjuade projektledaren för försöken i Stockholm, sjuksköterskan Joachim Eckerström. Lyssna på det här:

Fler förslag på förändring inom psykiatrin

Förutom mina egna förslag, som verkligen inte är hela lösningen på problemet, fick jag en hel del förslag från följare på Twitter. Till exempel Hugo Wallén som skriver så här:

Utfallsmått!! Inför resultatmått. Kräv före- och eftermätningar inom psykiatrin. Inte av åtgärder utan av patienternas hälsotillstånd. Nationella mått. Lika för alla. Tillgängliggör data. Understöd vårdgivarnas förmåga att följa sina utfall på klinik/enhet/behandlarnivå.

— Hugo Wallen (@HugoWallen) 19 februari 2018

Eller mtornqvist som skrev så här:

I tillägg till detta skulle jag vilja se en större satsning för missbruksvård i landet. Denna ska inte ligga till så stor del på kommunerna som det gör på sina håll.

— mtornqvist (@mtornqvist) 19 februari 2018

Gå gärna in på Twitter och skriv till mig ifall du saknar någonting på min lista!

Sveriges bästa vårdcentral är Gustavsbergs vårdcentral. I varje fall om man ser till vilka vårdcentraler som satsar på psykologer och behandling mot psykisk ohälsa, vilket vi pratade om i senaste avsnittet av Sinnessjukt, min podcast om psykisk ohälsa.

I Gustavsberg har man nämligen totalt femton anställda psykologer och kuratorer som arbetar i ett psykosocialt team där patienter som har någon form av lättare psykisk ohälsa – till exempel ångest, depression och stress – får hjälp.

I Gustavsberg så erbjuder man: “psykologisk rådgivning, KBT i grupp mot ångest, depression, stress eller sömnsvårigheter. Vi erbjuder även guidad självhjälp, fysisk aktivitet i grupp vid depression samt mindfulnessgrupper. Samtliga behandlingar utvärderas kontinuerligt.”

Man håller också öppna föreläsningar. Nu i höst har man till exempel fyra olika föreläsningar som rullar återkommande varje månad. 4 oktober går föreläsningen “Sömnbesvär – att sova bättre och bryta dåliga sömnvanor”, 11 oktober går “Nedstämdhet – att hitta engagemang i livet och bryta den depressiva spiralen”, 18 oktober “Stress – att hitta balans i livet och hantera stress och utmattning”, 25 oktober går “Ångest – om hur man kan hjälpa sig själv ur ångest och oro”. Föreläsningarna hålls av legitimerade psykologer som arbetar med de här frågorna kliniskt, föreläsningen kostar som ett vanligt besök, 100 kronor eller frikort. Ingen föranmälan, det är bara att dyka upp och man får gå på flera föreläsningar om man vill. Kostnadseffektivt, inkluderande och ett smart sätt att sänka trösklarna till kunskap och eventuellt behandling, vilket vissa kanske inte ens behöver om man bara får en puff i rätt riktning.

Psykologer på vårdcentral är en bristvara

När psykologförbundet undersökte Sveriges alla vårdcentraler 2015, visade det sig att patienterna på var tredje vårdcentral i landet inte hade tillgång till psykolog överhuvudtaget. Det var dessutom en förbättring från 2011, då hela 46 procent saknade psykolog. Av alla landsting i Sverige var det bara Gotland som hade psykologer på alla sina vårdcentraler.

Ett stort problem här att ersättningssystemen inte uppmuntrar vårdcentralerna att anställa psykologer. Vårdcentraler tjänar dels pengar per antal listade patienter, sedan får man betalt per besök. Sedan får man bonus om man till exempel följer kloka listan, alltså de läkemedel som rekommenderas bland annat på grund av kostnadseffektivitet, men i grunden är det listning och antal besök som ger pengar, oavsett hur långa besöken är. Siffrorna som nämns i podden har tydligen ändrats mot att ge mer betalt för besök till legitimerad psykolog eller psykoterapeut.

Kersti Ejeby är verksamhetschef på Gustavsberg och berättar att hon hela tiden får slåss för att få ha psykologerna kvar. Kersti verkar dock vara en väldigt stridbar person som till och med har lyckats öka personalstyrkan och därför gör att man är Sveriges bästa vårdcentral när det kommer till psykisk ohälsa.

Det är någon slags forskningsanslag som bekostar många av psykologerna i Gustavsberg, sedan verkar det som att det är Värmdö kommun som betalar någon eller två av dem och att ett fåtal bekostas av landstinget. Eftersom ingen annan vårdcentral i Stockholm, så vitt jag vet, satsar på det här är det väldigt många som söker sig från andra delar av länet till Gustavsberg.

Kersti har forskat på det här med psykiatri i primärvården, och många andra med. Och det man har sett är att det leder till en minskning av psykiska symtom och bättre livskvalitet, vilket ju är väldifgt positivt, men att det däremot inte verkar ha någon effekt på sjukfrånvaro. Å andra sidan så skriver man någonstans att: “Kostnaden för vårdkonsumtion minskar om man kommer åt den psykiska komponenten. Personer med bakomliggande psykiska besvär söker dubbelt så mycket vård som personer med fysisk sjukdom”.

Det verkar alltså som att det här, även om det inte sänker sjukskrivningstiden och kostnaderna för det, sparar pengar på den minskade vårdkonsumtionen. Men ännu viktigare, patienterna blir friskare.

Det är väl hela poängen med att driva en vårdcentral?