Jag har spelat in en lång podcast om opioidepidemin i USA, tillsammans med beroendeforskaren och psykiatrikern Joar Guterstam. Han är en av landets främsta experter på beroendesjukdomar och arbetar både kliniskt och forskar på ämnet. Hela specialen om opioidkrisen, där vi även talar om situationen i Sverige och kommer in lite mer generellt på svensk narkotikapolitik, finns i min podcast Sinnessjukt.

Del 1: Så växte opioidepidemin fram

I den första delen får vi veta mer om varför opiodkrisen uppstod under andra halvan av 1990-talet på landsbygden i USA. Opium har brukats i flera tusen år och när man lärde sig att utvinna morfin ur opiumvallmon i början av 1800-talet – och sedan heroin i slutet av 1800-talet – uppstod opioidkriser liknande den vi nu upplever.

Joar berättar om opioidernas historia och hur det kan komma sig att vi återigen har underskattat dess negativa effekter. Vi pratar även om Dopesick – Dealers, Doctors and the Drug Company that Addicted America – boken av den amerikanska journalisten Beth Macy som förra året blev till en hyllad tv-serie på Disney+ – och hur Purdue Pharma och ägarfamiljen Sackler hävdade att det nya preparatet OxyContin bara orsakade beroende hos mindre än 1 % av användarna.

Du kan lyssna på del ett helt gratis i spelaren här nedanför eller i valfri poddspelare (sök efter ”Sinnessjukt”):

Del 2: Den skenande opioidkrisen

I den andra delen pratar vi om situationen idag, i såväl USA som Sverige. Sedan Dopesick publicerades 2018 har situationen bara förvärrats, med ökad opioiddödlighet som följd. Enligt myndigheter var de opioidrelaterade dödsfallen så många som 68630 personer i USA under 2020, vilket motsvarar nästan 200 pers om dagen.

Joar får svara på varför han tror att utvecklingen inte tycks gå att vända, samt om den ökade förskrivningen av oxikodon (OxyContin) innebär att vi har en opioidepidemi även i Sverige?

Del 3: Svensk narkotikapolitik och cannabis

I den tredje delen lämnar vi opioidepidemin och talar mer om den svenska narkotikapolitiken. Bland annat pratar vi om SVT-journalisten Johan Wickléns nya bok ”Vi ger oss aldrig” (läs min recension på länken) där han fokuserar främst på cannabis och hur den svenska narkotikapolitiken från 1960-talet fram till idag har varit utformad. Orsakas schizofreni av cannabis? Bör man undvika cannabis om man har psykossjukdom i släkten? Och vad tycker Joar om avkriminalisering respektive legalisering av cannabis?

Del 4: Skadereducering, Nils Bejerot och samsjuklighetsutredningen

Den fjärde och sista delen är extra lång och spännande och är bara tillgänglig för betalande patroner på patreon.com/sinnessjukt. Vi pratar om den otroligt fascinerade och inflytelserika psykiatrikern Nils Bejerot – vem var han, hur förändrade han narkotikapolitiken, och hur påverkar den okända familjetragedin synen på hans inflytande över den repressiva hanteringen av narkotikafrågan?

Joar får också berätta vad han tycker om den väldigt omtalade samsjuklighetsutredningen, som föreslår flera reformer enligt principen skadereducering (harm reduction) vilket om förslagen får gehör kan ändra kursen för svensk narkotikapolitik. Utökade sprutbytesprogram, mer substitutionsbehandling och till och med brukarrum kan bli verklighet – är det bra eller dåligt?

Dessutom får Joar svara på alla era lyssnarfrågor: Får läkemedelssäljare i Sverige bonus på liknande sätt som de får i USA? Hur påverkar lagstiftningen konsumtionen av illegala droger? Leder hårdare straff till mindre bruk?  Var det något i samsjuklighetsutredningen han tyckte var dåligt? Har Joar några bra eller mindre bra exempel på samverkan mellan socialtjänstens socialpsykiatri? Vilka hinder finns det för att göra Naloxon mer tillgängligt än vad det är idag och varför är det fortfarande receptbelagt?

Smakprov av det fjärde avsnittet kan du lyssna på här:

Jag hoppas du gillar min podd om opioidepidemin. Köper du böcker via någon av köplänkarna får jag en del av köpesumman och du stödjer mitt arbete, inlägget och länkarna är alltså att betrakta som reklam. Lyssna gärna på min podcast Sinnessjukt och bli patron på: patreon.com/sinnessjukt

Antidepressiva medel inte är beroendeframkallande

Häromdagen publicerade Aftonbladet en debattartikel av André Marx, ST-läkare i allmänmedicin, med titeln ”Antidepressiv medicin gör oss beroende”. Titeln väckte mitt intresse, eftersom jag själv brukar hävda raka motsatsen när jag undervisar i beroendelära: att antidepressiva medel inte är beroendeframkallande. Marx lyckades inte övertyga mig om sin tes och jag valde därför att tillsammans med min kollega, psykiatern och depressionsforskaren Mikael Tiger, skriva en replik som Aftonbladet publicerade redan dagen efter. Men deras utrymme för repliker är högst begränsat och Marx tog upp en rad viktiga ämnen som kunde vara värda att diskutera lite utförligare. När det gäller ett såhär pass laddat ämne vill jag för säkerhets skull nämna att jag inte har några ekonomiska eller andra intressekonflikter i frågan, utan uttalar mig som oberoende psykiater och forskare utifrån den mest tillförlitliga kunskap jag känner till.

Det visade sig alltså att Marx inte hade några nya sensationella forskningsfynd att presentera som belägg för sin tes. Istället utgår hans text från en rad mer eller mindre obskyra publikationer som brukar citeras flitigt i radikalt psykiatrikritiska kretsar på nätet. Vid en första anblick kan det verka imponerande med så många referenser i en kvällstidningsartikel, men i själva verket är texten full av missförstånd och ger sammantaget en gravt missvisande bild av kunskapsläget.

Marx tes är alltså att SSRI är beroendeframkallande, men tyvärr präglas hans argumentation av begreppsförvirring. På svenska saknar vi tyvärr en motsvarighet till den engelska distinktionen mellan dependence (tolerans och utsättningsproblem) och addiction (ett sammansatt syndrom som utmärks av kontrollförlust, drogsug, alltmer riskfyllt drogintag, negativa konsekvenser för relationer och andra aktiviteter i livet, etc.). Dependence kan förekomma med alla möjliga läkemedel, inte bara psykofarmaka. På svenska är det hela syndromet addiction som åsyftas med begreppet beroende, det är så tillståndet kallas sedan decennier i diagnossystemen DSM och ICD (även om DSM-5 istället valt termen substansbrukssyndrom). Precis som med andra diagnoser behöver man inte uppfylla samtliga kriterier för att få den, men symptomen förekommer hos tillräckligt många patienter för att syndromet ska vara tydligt kliniskt igenkännbart.

Marx tar som sagt upp en rad publikationer som ofta citeras med gillande i antipsykiatriska kretsar men som har djupt bristfällig metodik. Exempelvis kan man inte med självselekterade och okontrollerade enkäter på nätet dra några slutsatser om hur vanliga eller svåra utsättningssymptom är. På grund av s.k. selektionsbias kommer deltagarna nämligen inte vara representativa för hela patientgruppen, samtidigt som deras rapporterade besvär kan tänkas bero på massa olika saker förutom utsättningsfenomen, exempelvis bakomliggande problematik eller negativa förväntningseffekter (så kallad nocebo, som är motsatsen till placebo och innebär att man har negativa förväntningar inför en behandling). För att reda ut detta måste man vända sig till randomiserade kontrollerade studier, och resultaten från dessa är inte alls lika alarmerande som de Marx presenterar. I själva verket rapporterar även deltagarna i placebogrupperna (som alltså fick verkningslösa sockerpiller) en lång rad symptom när de avslutar sin behandling, vilket belyser att det inte alls bara handlar om utsättningssymptom.

Ett annat exempel på en märklig publikation är en text av den högljudde och kontroversielle psykiatrikritikern Peter Gøtzsche och medarbetare från 2012. Där noterar författarna att definitionen av beroende ändrades från DSM-III 1980 till dess reviderade version DSM-III-R 1987, så att man i den senare versionen tydligare beskrev hela det syndrom vi kallade addiction ovan. Författarna jämför sedan de ord som använts i litteraturen för att beskriva utsättning från SSRI respektive bensodiazepiner och finner ett stort överlapp. Därifrån drar de slutsatsen att bägge preparaten är lika beroendeframkallande och att DSM:s ändring saknade rationell grund. Istället var ändringen, menade man, bara ett utslag av den massiva korruptionen inom amerikansk psykiatri, där man ville bortdefiniera SSRI:s beroendepotential (Prozac lanserades något år senare, vilket Gøtzsche tycks uppfatta som ett starkt bevis för denna konspiration).

Den här konspirationsteorin har, milt uttryckt, inte fått fäste inom den vidare forskningen, men Marx godtar och sprider den utan att blinka. Varenda människa med ett uns erfarenhet av de här preparatgrupperna inser dock vilken milsvid skillnad det är mellan SSRI och bensodiazepiner, som verkligen kan vara genuint beroendeframkallande med allt vad det innebär.

Med allt detta sagt, tycker jag ändå det finns anledning att vara självkritisk från psykiatriskt håll. Det är viktigt att besvären med utsättningssymptom från dessa vanliga läkemedel uppmärksammas, så att människor kan göra ett välinformerat val. Historiskt sett har också beroendepotentialen för t.ex. bensodiazepiner förnekats och aktörer med kommersiella intressen har förstås alltid ett intresse av att tona ned riskerna med sina produkter. Som läkare bör vi naturligtvis vara mycket noga med att ge saklig, oberoende information om för- och nackdelar när vi tillsammans med vår patient beslutar om en behandling. När det gäller SSRI ingår självklart att informera om risken för utsättningssymptom, särskilt med kortverkande preparat som venlafaxin och paroxetin.

En del kanske invänder att diskussionen handlar om att märka ord: om man har svårt att sluta med något, kan man inte kalla det för beroende? Och jag har förstås inga problem med att folk i vardagsspråket använder ord som beroende och andra facktermer i bredare mening, utan att tänka på olika definitioner. Men när man som läkare uttalar sig offentligt bör man inte förvränga etablerade diagnostiska begrepp. Särskilt när man som i det här fallet riskerar att sprida ogrundad oro till massor av människor med depression eller ångestsyndrom.

Joar Guterstam

Specialistläkare i psykiatri, medicine doktor

Beroendecentrum Stockholm och Karolinska Institutet