En av förra årets mest omtalade böcker i psykiatrisvängen var Christian Rücks debut Olyckliga i paradiset: varför mår vi så dåligt när vi har det så bra (Natur och Kultur). Christian är psykiatriker och professor i psykiatri på Karolinska institutet i Stockholm, och har bland annat forskat på internet-KBT, tvångssyndrom och nyligen på sambandet mellan coronapandemin och självmord.
Han är även en del av Dagens Nyheters expertpanel där han uttalar sig om psykisk ohälsa, och har dessutom medverkat två gånger i min podcast, dels i min granskning av boken Kimchi och kombucha och nu senast i uppföljningen på min dokumentär om Margit Norell.
Begrepp i skottlinjen
Boken Olyckliga i paradiset: varför mår vi så dåligt när vi har det så bra tar avstamp i Rücks mormor Lisens livsöde. Lisens mamma dog i spanska sjukan när Lisen var blott fem år gammal och eftersom pappan var okänd blev Lisen därmed föräldralös. Trots det levde Lisen ett tämligen normalt liv, medan den psykiska ohälsan idag – när vi lever längre och har det materiellt sett mycket bättre – tycks öka. Hur kommer det sig?
Frågeställningen följs knappast slaviskt genom boken, ibland är det svårt att se någon röd tråd eller generell tes som Rück återkopplar till, man får påminna sig om vad temat är. Personligen tycker jag inte att det stör, det är mycket värre när tesen blir för viktig och författaren akrobatiskt försöker underbygga den via forskning som egentligen inte ger stöd för tesen (som här exempelvis).
I början av boken diskuterar Rück begreppet utmattningssyndrom. Han ifrågasätter hur diagnosen uppstått och menar att den inte har dokumenterats vetenskapligt innan den blev en diagnos (själva diagnosen finns bara i Sverige). Rück understryker att han inte ifrågasätter patienternas lidande, men vad är exempelvis skillnaden mellan depression och utmattningssyndrom? Vad vet man om vilka behandlingar som är effektiva? Det är intressant kritik som känns relevant även om den egentligen inte är ny.
Förutom utmattningssyndrom ifrågasätter Rück hela psykisk ohälsa-begreppet. Han skriver bland annat:
”Ofta används begreppen psykisk ohälsa och psykisk sjukdom som om de vore samma sak. Socialstyrelsen skriver att regeringens strategi innebär att ’personer med psykisk ohälsa – oavsett ålder, kön och grad av ohälsa – måste kunna räkna med att få tillgång till insatser i rätt tid’. Ofta har just sjukdomsdiagnos varit nyckeln till att få vårdens insatser. Är du sjuk får du vård, är du frisk behöver du inte vård. Här flyttas den gränsen till att utlova insatser, dessutom i rätt tid, för den med ohälsa oavsett dess grad.”
Även detta är en fråga som andra lyft innan, men det är likväl intressant att läsa Rücks argumentation. En invändning är förstås att psykiatrin och psykiatriforskningen (som Rück får representera i det här sammanhanget) inte har varit särskilt framgångsrik i att definiera exakt vad psykisk sjukdom är. Själva diagnostiken bygger ju i allt väsentligt på symtomskattning snarare än biomarkörer av något slag, den är med andra ord i stor utsträckning subjektiv och luddig som det är. Att då klaga på att somliga vill sätta ord på sitt dåliga mående utan att de för den sakens skull uppfyller en diagnos, är inte helt oproblematiskt. Samtidigt är diskussionen i sig tänkvärd och rimlig.
Den psykiska ohälsan ökar inte
Ett återkommande tema i boken är den angränsande frågan om huruvida den psykiska ohälsan (eller psykiska sjukdomar om man så vill) ökar. Jag tycker själv att det här är den mest intressanta delen av boken, vilket antagligen beror på att jag håller med Rück i att det är ett problem att vi gång på gång får höra om de förestående eller pågående lavinerna av psykisk ohälsa.
Vad finns det egentligen för bevis för att vi mår sämre idag än innan? Inte särskilt mycket, visar Rück, snarare tvärtom. Självmorden i Sverige har till exempel rasat med nästan hälften sedan 1980, vilket inte genererar några tidningsrubriker. När man ser till den nationella folkhälsoenkäten ser man inga större skillnader åt varken det ena eller det andra hållet mellan 2004–2018, skriver Rück. Ett tydligt undantag finns: flickor i åldern 11 till 15 år upplever visserligen överlag hög tillfredsställelse med livet, men det finns en ökning av upplevd nedstämdhet och oro som har observerats även i andra länder och förtjänar att uppmärksammas.
I övrigt tycks det som att den stora ökningen av diagnoser och läkemedelskonsumtion måste förklaras på andra vis. ”En svensk studie visar just att antal symtompoäng på autism minskade med 50 procent från 2004 till 2014 hos sju- till tolvåriga barn som fick autismdiagnos”, skriver Rück. Det verkar alltså som att det krävs allt mindre för att få exempelvis en autismdiagnos. Det behöver visserligen inte vara negativt i sig, gränsen för när autistiska symtom ska diagnostiseras är inte huggen i sten, och om även den som inte har fullt så allvarliga symtom kan få en förklaring och råd och stöd kan det vara motiverat.
”Precis som min vän upplever många att diagnosen i sig är meningsfull och ger en identitet, även om den inte leder till någon särskilt åtgärd. Man kan se det som författaren och journalisten Isobel Hadley-Kamptz så fint uttrycker det, att det är ett av vår civilisations största framsteg at så många med neuropsykiatriska funktionshinder nu får diagnos.”
Däremot skapar en diagnosglidning orimliga krav på vården och de neuropsykiatriska undersökningarna kan skapa incitament som blir ohållbara, menar Rück och ger ett hypotetiskt exempel där samma incitament gavs för schizofreni:
”Föreställ dig att det finns en särskild utredning för schizofreni som sjukvården får särskild ersättning för att göra. Psykiatriska kliniker får dessutom specialvillkor i sina avtal som anger att minst ett visst antal sådana utredningar måste utföras, annars leder det till ekonomisk bestraffning med minskade anslag. Föreställ dig också att psykologer som gör dessa utredningar kan ta särskilda uppdrag privat med tre gånger så hög lön som när de jobbar på psykosmottagningen där schizofreni behandlas. Det startas företag som uteslutande gör utredningar dit du kan komma och ta reda på om du har schizofreni. Ingen remiss behövs. Psykosmottagningen där de med schizofreni får sin behandling har allt svårare att behålla personal då utredningsföretagen kan locka med bättre villkor, tack vare den särskilda ersättningen. Och allt detta bara gälla schizofreni, inte svår depression eller bipolär sjukdom. Kan detta påverka hur ofta diagnosen schizofreni ställs?”
Elegant och gedigen
I övrigt är boken fullproppad med myter som Rück vederlägger på ett elegant vis. Som den om att äldre svenskar skulle vara ensammast i världen, när de i själva verket är mindre ensamma än äldre vid Medelhavet (som ofta tas som ett exempel på en kultur där man via generationsboenden involverar de gamla i vardagslivet).
Han skriver även om myten att skärmtid orsakar psykisk ohälsa: ”att tro att mobiltelefoner och sociala medier är en betydande orsak till psykiska problem saknar stöd i forskning”, och myten om att tarmbakterier och kostmönster skulle orsaka depression och annan psykisk ohälsa.
Boken är inte bara ifrågasättande utan ger även förslag på förbättringar och lösningar. Till exempel belyser han det kända IAPT-programmet i Storbritannien som skapats av ekonomen Richard Layard och psykologen David Clark. Rück har själv varit involverad i den behandling mot tvångssyndrom som numera administreras genom IAPT-centralerna, som är engelska sjukvårdsinrättningar som man kan komma till utan remiss från sin husläkare. Det är en egen organisation inom sjukvården, mellan primärvården och psykiatrin.
Resultaten är lovande men inte mirakulösa, den största behållningen är att fler får tillgång till de effektiva metoder som faktiskt finns:
”Resultaten för IAPT är lovande: 582 000 patienter påbörjade behandling det senast rapporterade året och av dessa hade 52 procent god effekt (recovery) och fler i befolkningen har numera tillgång till behandling. Men har den engelska befolkningen blivit mindre olycklig? Nej, några säkra belägg för att det är så finns inte.”
Slutsatsen av boken är ingen särskild metod eller allomfattande förklaring till psykisk sjukdom, vilket i sig känns som en oerhörd befrielse i floran av populärvetenskapliga böcker som nästan alltid mynnar ut i något sådant:
”Vi kommer alltid vara lite olyckliga i paradiset. Det finns ett mått av lidande vi behöver acceptera, låt oss kalla det vanligt lidande eller själens skrubbsår, men en annan som orsakas av psykiatriska tillstånd, själens benbrott, som vi kan söka behandling för. Här finns det faktiskt mer att göra. Många går med obehandlade besvär där det finns hjälp att få.”
Sammanfattningsvis vill jag varmt rekommendera den här boken. Den är välskriven, framstår som faktamässigt gedigen och lyckas göra forskning begriplig utan att förenkla för mycket. I floden av dåliga, överdrivna och direkt oseriösa böcker om psykisk ohälsa är det uppfriskande med en stabil och opretentiös bok skriven av någon som faktiskt vet vad han pratar om.
Betyg: 4,5 av 5
Finns att köpa här
Antal sidor: 159
Utgivningsdatum: 2020-08-19
Förlag: Natur och Kultur
Dimensioner: 215 x 143 x 20 mm
Vikt: 364 g
ISBN: 9789127826748
Köper du boken via någon av köplänkarna får jag en del av köpesumman och du stödjer mitt arbete, inlägget och länkarna är alltså att betrakta som reklam. Lyssna gärna på min podcast Sinnessjukt också och bli patron på: patreon.com/sinnessjukt
