Följande är ett gästinlägg från Joar Guterstam som är beroendeforskare och specialistläkare i psykiatri. Foto: Karolinska Institutet.
Antidepressiva medel inte är beroendeframkallande
Häromdagen publicerade Aftonbladet en debattartikel av André Marx, ST-läkare i allmänmedicin, med titeln ”Antidepressiv medicin gör oss beroende”. Titeln väckte mitt intresse, eftersom jag själv brukar hävda raka motsatsen när jag undervisar i beroendelära: att antidepressiva medel inte är beroendeframkallande. Marx lyckades inte övertyga mig om sin tes och jag valde därför att tillsammans med min kollega, psykiatern och depressionsforskaren Mikael Tiger, skriva en replik som Aftonbladet publicerade redan dagen efter. Men deras utrymme för repliker är högst begränsat och Marx tog upp en rad viktiga ämnen som kunde vara värda att diskutera lite utförligare. När det gäller ett såhär pass laddat ämne vill jag för säkerhets skull nämna att jag inte har några ekonomiska eller andra intressekonflikter i frågan, utan uttalar mig som oberoende psykiater och forskare utifrån den mest tillförlitliga kunskap jag känner till.
Det visade sig alltså att Marx inte hade några nya sensationella forskningsfynd att presentera som belägg för sin tes. Istället utgår hans text från en rad mer eller mindre obskyra publikationer som brukar citeras flitigt i radikalt psykiatrikritiska kretsar på nätet. Vid en första anblick kan det verka imponerande med så många referenser i en kvällstidningsartikel, men i själva verket är texten full av missförstånd och ger sammantaget en gravt missvisande bild av kunskapsläget.
Marx tes är alltså att SSRI är beroendeframkallande, men tyvärr präglas hans argumentation av begreppsförvirring. På svenska saknar vi tyvärr en motsvarighet till den engelska distinktionen mellan dependence (tolerans och utsättningsproblem) och addiction (ett sammansatt syndrom som utmärks av kontrollförlust, drogsug, alltmer riskfyllt drogintag, negativa konsekvenser för relationer och andra aktiviteter i livet, etc.). Dependence kan förekomma med alla möjliga läkemedel, inte bara psykofarmaka. På svenska är det hela syndromet addiction som åsyftas med begreppet beroende, det är så tillståndet kallas sedan decennier i diagnossystemen DSM och ICD (även om DSM-5 istället valt termen substansbrukssyndrom). Precis som med andra diagnoser behöver man inte uppfylla samtliga kriterier för att få den, men symptomen förekommer hos tillräckligt många patienter för att syndromet ska vara tydligt kliniskt igenkännbart.
Marx tar som sagt upp en rad publikationer som ofta citeras med gillande i antipsykiatriska kretsar men som har djupt bristfällig metodik. Exempelvis kan man inte med självselekterade och okontrollerade enkäter på nätet dra några slutsatser om hur vanliga eller svåra utsättningssymptom är. På grund av s.k. selektionsbias kommer deltagarna nämligen inte vara representativa för hela patientgruppen, samtidigt som deras rapporterade besvär kan tänkas bero på massa olika saker förutom utsättningsfenomen, exempelvis bakomliggande problematik eller negativa förväntningseffekter (så kallad nocebo, som är motsatsen till placebo och innebär att man har negativa förväntningar inför en behandling). För att reda ut detta måste man vända sig till randomiserade kontrollerade studier, och resultaten från dessa är inte alls lika alarmerande som de Marx presenterar. I själva verket rapporterar även deltagarna i placebogrupperna (som alltså fick verkningslösa sockerpiller) en lång rad symptom när de avslutar sin behandling, vilket belyser att det inte alls bara handlar om utsättningssymptom.
Ett annat exempel på en märklig publikation är en text av den högljudde och kontroversielle psykiatrikritikern Peter Gøtzsche och medarbetare från 2012. Där noterar författarna att definitionen av beroende ändrades från DSM-III 1980 till dess reviderade version DSM-III-R 1987, så att man i den senare versionen tydligare beskrev hela det syndrom vi kallade addiction ovan. Författarna jämför sedan de ord som använts i litteraturen för att beskriva utsättning från SSRI respektive bensodiazepiner och finner ett stort överlapp. Därifrån drar de slutsatsen att bägge preparaten är lika beroendeframkallande och att DSM:s ändring saknade rationell grund. Istället var ändringen, menade man, bara ett utslag av den massiva korruptionen inom amerikansk psykiatri, där man ville bortdefiniera SSRI:s beroendepotential (Prozac lanserades något år senare, vilket Gøtzsche tycks uppfatta som ett starkt bevis för denna konspiration).
Den här konspirationsteorin har, milt uttryckt, inte fått fäste inom den vidare forskningen, men Marx godtar och sprider den utan att blinka. Varenda människa med ett uns erfarenhet av de här preparatgrupperna inser dock vilken milsvid skillnad det är mellan SSRI och bensodiazepiner, som verkligen kan vara genuint beroendeframkallande med allt vad det innebär.
Med allt detta sagt, tycker jag ändå det finns anledning att vara självkritisk från psykiatriskt håll. Det är viktigt att besvären med utsättningssymptom från dessa vanliga läkemedel uppmärksammas, så att människor kan göra ett välinformerat val. Historiskt sett har också beroendepotentialen för t.ex. bensodiazepiner förnekats och aktörer med kommersiella intressen har förstås alltid ett intresse av att tona ned riskerna med sina produkter. Som läkare bör vi naturligtvis vara mycket noga med att ge saklig, oberoende information om för- och nackdelar när vi tillsammans med vår patient beslutar om en behandling. När det gäller SSRI ingår självklart att informera om risken för utsättningssymptom, särskilt med kortverkande preparat som venlafaxin och paroxetin.
En del kanske invänder att diskussionen handlar om att märka ord: om man har svårt att sluta med något, kan man inte kalla det för beroende? Och jag har förstås inga problem med att folk i vardagsspråket använder ord som beroende och andra facktermer i bredare mening, utan att tänka på olika definitioner. Men när man som läkare uttalar sig offentligt bör man inte förvränga etablerade diagnostiska begrepp. Särskilt när man som i det här fallet riskerar att sprida ogrundad oro till massor av människor med depression eller ångestsyndrom.
Joar Guterstam
Specialistläkare i psykiatri, medicine doktor
Beroendecentrum Stockholm och Karolinska Institutet
